近日,扬州市人民政府公布《扬州生态科技新城中国美业港科创中心项目“11·15”一般高处坠落事故调查报告》。
报告显示:2023年11月15日10时许,扬州市生态科技新城中国美业港科创中心项目1#楼A楼直梯(梯号:DT7)安装过程中发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失约240万元。
调查认定,扬州生态科技新城中国美业港科创中心项目“11·15”一般高处坠落事故是一起电梯安装单位未按方案施工、安全防护措施落实不到位,特种作业人员未按规定持证上岗、未正确穿戴劳动防护用品而导致的生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
扬州生态科技新城中国美业港科创中心项目“11·15”一般高处坠落事故调查报告(摘选)
一、事故有关情况
(一)涉事相关单位概况
1.项目概况
中国美业港科创中心建设工程项目(以下简称科创中心项目)位于生态科技新城杭集镇,东、北至规划用地边界,南至嵇陈路,西至曙光路,总建筑面积约9.3万平方米,合同金额约4.1亿元。该项目具有扬州市住建局2022年7月1日颁发的《建筑工程施工许可证》,并于2022年7月开工,预计2024年底竣工交付。
2.建设单位
扬州市杭高投开发建设有限公司(以下简称高投开发公司),成立于2020年3月27日,注册资本1200万元。
3.施工单位
(1)土建施工单位:江苏华建建设股份有限公司(以下简称华建公司)。
2022年6月26日,华建公司与高投开发公司签订了《建设工程施工合同》《安全生产协议》,约定工程内容:施工图纸范围内的桩基工程、土石方工程、基坑支护工程、地基与基础、主体结构、防水工程、建筑屋面、外墙保温及饰面、幕墙工程;给水、排水工程、电气工程;通风与空调、消防工程等;及专业分包工程的预留管线施工。
(2)电梯安装单位:扬州康通机电工程有限公司(以下简称康通公司)。
2023年8月11日,康通公司与高投开发公司签订了《电梯设备采购及安装合同》《安全生产协议》,负责该项目的室内电梯安装工程。
2023年9月28日,康通公司与华建公司签订了《电梯井口安全防护移交协议》《安全生产协议》,并办理了移交。
2023年10月19日,康通公司向生态科技新城市监局办理了《特种设备安装改造维修告知单》。
4.监理单位
江苏中鑫项目管理有限公司(以下简称中鑫公司)。
2022年6月28日,中鑫公司与高投开发公司签订了《房屋建筑和市政基础设施全过程工程咨询服务合同》,负责该项目工程建设全过程咨询服务。
(二)工程管理情况
2022年7月1日,该项目取得了施工许可证。2022年7月11日,扬州市建筑安全监察站(以下简称市安监站)下达《建设工程施工安全监督告知书》,组织项目参建各方进行了交底,并制定监督计划,实施安全监督。
2023年10月19日,该项目向生态科技新城市监局办理了《特种设备安装改造维修告知单》。
(三)事故发生经过和应急处置
2023年10月,康通公司编制了《电梯安装工程施工方案》,并报中鑫公司审核同意,向高投开发公司提交了《工程开工报审表》,10月12日获准同意开工。康通公司共安排7名工人分2组负责项目电梯安装工作。涉事班组共4人,分别为沈某云、朱某才、蒋某强、朱某圆,其中沈某云为带班组长。事发时,1#楼A楼直梯已进入轨道安装阶段。
沈某云班组在安装电梯时,未按照施工方案设置生命线、防护栏杆、头顶保护等安全设备设施,而是将两根钢管打孔,用朱某才自行焊接制作的T形连接器固定在电梯顶部轿架梁上,再分别在内、外两侧横跨脚手板,制作成简易操作平台,人员立于脚手板上作业。作业过程中,安全带大钩扣在操作平台的钢管上,作业人员从电梯轿厢出来时,解开安全带小钩,断开安全带连接,待进入轿厢作业时再将安全带小钩扣上。
2023年10月25日—11月15日,康通公司共开展现场安全检查17次,发现问题隐患7条,均及时整改到位。
2023年11月7日,项目第五十五次监理例会议要求“各参建单位要加强现场安全管理”;11月8日,中鑫公司专业监理孙某发现康通公司存在无焊工证焊接作业,将情况向康通公司项目经理许某进行了通报,称“你这个什么情况,动火证焊工证一个都没”;11月12日,中鑫公司专业监理孙某、朱某林和顾某纯检查时发现1#楼A楼DT7北侧电梯井三楼搭建的操作平台不稳,存在安全隐患,随即要求康通公司作业人员停工整改,并于11月13日,在项目第五十六次监理例会上,对电梯安全隐患进行了通报,高投开发公司项目经理陈某要求康通公司停工整改。
2023年11月15日7时许,朱某才、蒋某强、朱某圆3人在沈某云的安排下进场作业。其中,朱某圆在一楼电梯井外部作业,朱某才、蒋某强佩戴安全帽、穿戴五点式安全带进入电梯井内部作业。安装过程中,电梯轿厢在作业人员的操作下上下运动,作业人员因工作需要时常解开小钩、进出轿厢。10时15分左右,电梯轿厢顶部升至距一楼4.4米,朱某才、蒋某强到电梯轿厢顶部内侧测量尺寸时,简易操作平台南侧T形连接器的焊点脱落,南侧支撑架发生向下扇形位移至北侧支架,导致脚手板滑落,蒋某强悬挂在半空中,朱某才随内侧脚手板坠落至电梯井底部。
朱某圆听到电梯井异响后,立即前往察看,发现蒋某强悬挂在半空,朱某才坠落至井底,其安全绳悬挂在操作平台钢管上、安全帽摔在身旁。朱某圆随后拨打119、120报警求助,并向沈某云进行了报告。沈某云接到报告后,立即赶往项目现场,并向康通公司进行了报告。蒋某强自救脱险,朱某才头部受伤,被送往武警江苏总队医院救治,因抢救无效于当日12时30分左右死亡。武警江苏总队医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》显示,朱某才的死亡原因是特重型颅脑外伤。
事故发生后,该轿厢位于一楼与二楼之间,轿厢高度为2.6米,轿厢底部距一楼平台1.8米,一楼平台距坠落点8.4米,即作业平台距坠落点垂直距12.8米。简易操作平台南侧T形连接器的焊点脱落,坠落至电梯井底部,南侧支撑架发生向下扇形位移至北侧支架,两块脚手板坠落至轿厢底部,一块脚手板坠落至电梯井底部,死者安全绳悬挂于钢管上(小钩保险未锁紧、缓冲包完好),安全帽位于电梯井底部。
二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况
死者:朱某才,男,22岁,康通公司电梯安装工。
(二)事故直接经济损失
事故造成直接经济损失240万元。
三、事故原因和性质
(一)事故原因
电梯安装单位未严格按照电梯安装方案施工,特种作业人员未按规定持证上岗,焊接质量不过关,焊点脱落,作业人员未正确穿戴劳动防护用品,是事故发生的直接原因。
(二)事故性质
调查组认定,该起事故是一起电梯安装单位未按方案施工、安全防护措施落实不到位,特种作业人员未按规定持证上岗、未正确穿戴劳动防护用品而导致的生产安全责任事故,事故等级为“一般事故”。
四、有关单位存在的主要问题
(一)康通公司
未按规定在施工前向特种设备检验机构申请监督检验;未严格按照电梯安装方案施工,未采取有效措施及时消除事故隐患;未按要求设置生命线、防护栏杆、头顶保护等安全设备设施;安全教育流于形式,员工安全意识不强;现场安全管理不到位,未发现并制止作业人员无证电焊作业;未及时发现并督促作业人员正确穿戴劳动防护用品。
(二)中鑫公司
对康通公司作业人员作业证书审核不严格;未及时发现并制止康通公司未按方案施工的行为;对已发现的“操作平台不稳”的安全隐患跟踪督促整改不到位;对高投开发公司要求康通公司暂停电梯施工的要求,未及时书面下达停工指令要求康通公司整改。
(三)高投开发公司
未及时发现并纠正康通公司未按方案施工的行为;对总包、监理、电梯安装单位的安全生产工作统一协调、管理不到位。
五、对责任人员及有关单位的处理建议
(一)责任人员
1.朱某才,男,22岁,群众,安徽阜阳人,康通公司电梯安装工。未取得特种作业证书,违规焊接作业;安全意识淡薄,未正确穿戴劳动防护用品,冒险使用存在安全隐患的操作平台,因其在事故中死亡,建议不再追究其责任。
2.沈某云,男,29岁,群众,江苏常州人,康通公司电梯安装班组组长。未及时消除安全隐患,未及时制止施工人员违规动火作业行为,未督促施工人员正确穿戴劳动防护用品,对事故发生负有责任,建议由康通公司根据公司相关规定处理,处理结果报市应急局备案。
3.许某,男,44岁,群众,江苏扬州人,康通公司项目经理。未正确履行安全生产管理人员职责,对电梯安装施工作业危险源辨识和评估不到位,未及时发现电梯导轨安装作业存在的坠落风险,现场管理不严格,对事故发生负有责任,建议由市市监局依据有关规定进行处理,处理结果报市应急局备案。
4.丁某欣,男,56岁,群众,江苏扬州人,康通公司总经理,实际控制人。安全生产管理职责落实不到位,对科创中心项目安全生产工作督促、检查不到位,未及时发现并消除事故隐患,对事故发生负有责任,建议由市应急局依据《安全生产法》有关规定进行处罚。
(二)有关单位
1.康通公司,未严格按照方案施工,未按要求设置生命线、防护栏杆、头顶保护等安全设备设施;安全教育流于形式,员工安全意识不强;现场安全管理不到位,未及时采取有效措施,及时消除事故隐患;未发现并制止作业人员无证电焊作业;未及时发现并督促作业人员正确穿戴使用劳动防护用品,对事故发生负责有责任,建议由市应急局依据《安全生产法》有关规定进行处罚;同时,康通公司未按规定在施工前向特种设备检验机构申请监督检验,建议由市市监局依据有关规定进行处理,处理结果报市应急局备案。
2.中鑫公司,对施工单位作业人员资质审查不严格;对已发现的康通公司特种作业人员未按规定持证上岗、“操作平台不稳”的安全隐患跟踪督促整改不到位;对高投开发公司要求康通公司暂停电梯施工的要求,未及时书面下达停工指令要求康通公司整改,建议由市住建局依据有关规定进行处理,处理结果报市应急局备案。
3.高投开发公司,未及时发现并纠正康通公司未按方案施工的行为,对总包、监理、电梯安装单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,建议由生态新城管委会处理,处理结果报市应急局备案。
(信息来源:扬州市人民政府)