撰文丨空军特色医学中心 高卓教授
导读
据报道，在所有急性肾损伤（AKI）住院患者中，营养不良的患者占比达24%-60%，而在重症监护环境中，营养不良的患病率则高达73%[1,2]。营养不良，特别是蛋白质能量消耗（PEW），是AKI患者住院死亡率的重要预测因素，且独立于并发症和合并症[2]。因此，识别有营养不良风险的AKI患者并在适当的情况下给予营养管理至关重要[2]。
今年，欧洲临床营养与代谢协会（ESPEN）和英国肾脏病协会（UKKA）发布了最新版指南（以下分别简称“ESPEN指南”和“UKKA指南”），对AKI患者的营养管理给予了建议[2,3]。本文将围绕以上指南并综合相关循证证据，探讨AKI患者营养管理的必要性以及相应的营养管理方案。
AKI患者营养管理十分必要
肾功能损伤不仅影响水、电解质和酸碱代谢，还会引起蛋白质、氨基酸、碳水化合物和脂质代谢的特异性改变，从而导致营养状况紊乱。此外，其还具有促炎作用，对抗氧化系统产生负面影响[1,3]。研究显示，营养状况是AKI患者预后的主要预测因素，与营养充足的AKI患者相比，中度营养不良的AKI患者的住院生存率较低，而严重营养不良AKI患者的脓毒症、肠梗阻、心律失常、心源性休克发生率则较高，且与营养充足的患者相比，营养不良的AKI危重患者1年死亡率更高（50.0% vs. 29.3%）[1]。
因此改善营养状况是优化临床护理的关键目标[1]。ESPEN指南强调，对于任何患有AKI/急性肾脏疾病（AKD）、AKI合并慢性肾脏疾病（CKD）需要住院治疗或在ICU住院超过48h的患者均可考虑给予医学营养治疗[3]。
AKI患者营养管理需要个体化
UKKA指南指出，营养支持的总体目标是维持营养状态，同时限制AKI并发症。这包括预防或尽量减少PEW，保持瘦体重，避免进一步的代谢紊乱，促进伤口愈合，支持免疫功能，从而降低死亡风险[2]。ESPEN指南和UKKA指南均强调，AKI患者是一个异质性的群体，具有不同的代谢特征，根据患者情况不同，其营养需求可能存在差异（表1）[2,3]。
表1 通常情况下，不同代谢状态AKI患者的营养管理方式[2]
结合多项国内外指南和临床研究，在不同代谢状态下，建议AKI患者摄入的营养成分存在差异（表2）[2,4,5]。
表2 不同代谢状态AKI患者的营养素摄入需求[2,4,5]
需要留意的是，针对非分解代谢状态的AKI患者，相关指南与多项研究均提示使用低蛋白、低磷、低钾、足热量和优质脂肪配比的营养管理方案（表3）[3,6-11]。
表3 非分解代谢状态AKI患者的营养管理方案[3,6-11]
ONS助力非分解代谢状态AKI患者的营养管理
达到营养摄入目标对于防止体重减轻和肌肉萎缩很重要。然而，包括食欲不振、胃排空延迟、吞咽困难等情况可能会干扰患者的膳食摄入[3]。ESPEN指南强调，对于患有AKI/AKD 的营养不良非危重住院患者，以及那些具有营养不良风险的患者，可以安全地经口摄入，但仅靠常规饮食无法达到其营养需求，应提供口服营养补充剂（ONS）[3]。对于ONS来说，口味和热量是影响患者依从性的关键因素，因此当处方ONS时，应考虑这两种因素[12-14]。
综合上述指南和循证证据，目前在临床实践中，建议在临床营养师或医师的指导下给予低蛋白、低磷、低钾的ONS，该类ONS具有优质脂肪比例（含ω-3和ω-6多不饱和脂肪酸），可提供足够热量，帮助改善患者营养状况、降低死亡风险[15]。
相关研究表示，为了使效果最大化，每天需服用2 - 3次ONS（最好是饭后1小时），其不能作为正餐的替代品[13]。通过遵守营养方案对试验进行分层，发现高依从性可促进更明显的生存获益[3]，该类ONS具有高热量，同时具有多种口味，可以提高患者依从性，有利于营养管理[12-14]。
总结
AKI患者发生营养不良的风险较高，改善营养状况是改善患者预后的关键目标。综合最新指南和相关证据，AKI患者的营养管理需要个体化，对于非分解代谢状态的AKI患者，建议使用低蛋白、低磷、低钾的ONS，该类ONS具有优质脂肪配比和高热量，同时具有多种口味，可以帮助改善患者预后，提高营养治疗的依从性。
专家简介
高卓教授
空军特色医学中心
肾内科主任
硕士研究生导师
从事肾脏病专业20余年，对各种急慢性肾小球肾炎、急慢性肾功能不全、糖尿病肾病、尿毒症透析并发症等疾病有丰富的临床诊治经验。熟练掌握各种血液净化技术，临床开展透析方面的新技术新业务多项，主持或参与军队及地方课题多项
现担任全军肾脏病学会 青年委员、北京医学会血液净化分会危重症组 委员、中国医师协会肾病医师分会 委员、北京医师协会肾内专科医师分会 理事、中国航空航天医学杂志 审稿专家
参考文献