中外对话畅谈“心肾共管”，助力心肾疾病领域诊疗发展

慢性肾脏病（CKD）已成为全球危害人类健康的重要公共卫生问题。CKD病因多元，起病隐匿，给临床防治带来巨大挑战。同时，CKD和心血管疾病（CVD）有着共同的风险因素，两者互为因果，相互影响。因此，心肾疾病共同管理尤为重要，如何加强CKD患者的心肾共管成为临床面临的主要挑战之一。

随着研究与指南的不断更新，国内外已逐步形成“降低肾病进展风险”以及“降低心血管并发症风险” 的心肾综合管理理念，并推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为治疗CKD的基石药物。为此，医脉通特邀来自德国柏林大学医学中心的Stefan D. Anker教授、与北京大学第一医院赵明辉教授围绕“心肾一体化治疗、SGLT2i治疗CKD的前景”相关热点话题进行深入探讨，分享各自独到的临床见解，以期为领域医生提供宝贵的诊疗新思路和实践经验参考！

01

不同学科，相同理念——心内科、肾内科均重视“心肾共管”

赵明辉教授

CVD是危害人类身体健康的头号杀手，心脏一旦出现问题，从长远来看，会影响肾脏健康，CVD的发生发展与CKD密切相关，通常情况下，CVD患者会存在一定程度的肾脏损伤。及早发现心肾损伤对患者来说非常重要，可以尽早通过有效的临床检验手段与治疗措施来改善患者的长期预后和结局，因此，“心肾共管”这一理念在多个慢病领域逐渐得到重视。在治疗CVD时，跨学科团队的作用至关重要，心内科应主动和肾内科、内分泌科、老年科等科室合作，打破科室间壁垒，形成多学科共管、多学科融合的模式，做到信息共享，共同讨论治疗方案，以减少患者就医次数，避免重复检查。这种“心肾一体化综合管理”的多学科合作不仅能推动联合门诊与联合检查，还能促进各科室医生相互学习，实现更好的患者管理，使患者获益最大化。

最佳的临床实践源自这两个疾病领域的经验共享。从肾内科出发，对于心肾综合征一体化治疗，您有哪些独到的管理理念？

赵明辉教授

正如您所说，CKD和CVD密不可分，互为因果，互相影响。随着CKD不断进展，年龄标化的心血管事件发生率不断增加，这给临床敲响了警钟，临床也越来越认识到“心肾共管”的重要性。早期改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的《慢性肾脏病评估和管理临床实践指南》提出“以肾病进展风险因素管理”为治疗目标，降低尿蛋白^[1]。而现在也逐步形成“降低肾病进展风险”＆ “降低心血管并发症风险” 的CKD综合管理理念^[2]，临床医生不仅要管住患者的近期获益如控制尿蛋白、改善肌酐指标，更要关注远期获益，监测反映患者肾功能的指标如肾小球滤过率（GFR），降低CVD等并发症发生风险^[3]。

既往临床对于CKD的治疗手段非常有限，单纯的肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）主要解决血流动力学的问题，这也限制了“心肾共管”的落地。近年来，随着各种研究的进展，特别是SGLT2i在心血管及肾病治疗领域的重大突破，打通了心肾管理的多个环节，这有助于临床医生立足于更全面的临床管理目标，实现患者心肾的远期获益。

目前，全球都在倡导“心肾共管”的理念，我们国家同样如此。因为我国人口基数大、慢病多，其中CKD患者已达到8200万^[4]，临床上更要加强“心肾”联防联控，建立综合管理团队，分析、控制并共同管理疾病的危险因素，延缓疾病进展和并发症的发生，在改善患者预后的同时也能在一定程度上减少医疗开销。

但是在临床实践中，“心肾共管”可能遇到诸多挑战。比如在诊断方面，专科医生可能更重视、关注自己熟悉的专业，对于其他疾病的诊断较为困难。在治疗方面，如老年患者、体弱患者通常表现出复杂的并发症，使得综合管理变得更具挑战性，尤其是对于风险因素的管理经验可能较为缺乏。在用药方面，临床医生可能会因为担心潜在的不良反应如低血糖、高钾血症、GFR一过性下降影响临床处方，甚至中断治疗。因此，无论是治疗理念还是规范用药方面，在进行多学科管理的同时需加强临床医生的再教育，以便促进指南中的治疗推荐更好地转化到临床实践中去。

02

“跨界”药物SGLT2i在“心肾共管”中发挥重要作用，临床应用前景广阔

赵明辉教授

SGLT2i研发之初是降糖药，近年来，临床对SGLT2i在心肾保护方面的作用有了更多了解，其出色的“跨界作用”得到了临床医生广泛认可，尤其是在心内科和肾内科，这在医学领域是一项重大突破，除糖尿病患者外，SGLT2i对心力衰竭患者和对CKD患者均有显著临床获益，这已远远超出了代谢调节的范畴，而是一类具有心肾保护作用的新型药物。EMPA-KIDNEY 研究结果表明，与安慰剂组相比，恩格列净组显著降低主要复合终点（肾脏疾病进展或心血管死亡）风险达28%，在单个事件中，恩格列净显著降低肾脏疾病进展风险达29%，心血管死亡风险显著降低27%，且整体安全性良好^[5]。更为重要的是，此类药物在心力衰竭患者中，可显著降低GFR变化斜率，表现出肾脏保护作用。因此，合理应用此类药物可造福广大心内科就诊患者。

赵明辉教授

03

“心肾共管”需加强相关学科教育、科室之间团结协作，使患者获益最大化

赵明辉教授

一个疾病领域的发展离不开各位同道的共同努力。请您谈一谈，今后的“心肾共管”还可以开展哪些有意义的工作，以提高CKD及CVD领域的诊疗水平？

首先，我们需要加强培训和教育，通过联合门诊作为学习的第一步，同时组织更多的跨学科教育活动，邀请心内科、肾内科专家共同参与进来，交流分享，通过真正实现有效合作，才能为患者提供最佳的治疗效果。此外，我们还需从根本上减轻患者对疾病的恐惧，通过更加紧密的合作，提升患者对治疗的信心。

赵明辉教授

心肾相关科室要拧成一股绳，各科室医生都需发挥主观能动性，所有相关人员之间要尽量做到无缝沟通和团结协作，所以，科室之间开展相关培训至关重要，提高不同专业的疾病认知，加强不同部门之间的沟通协作，从整个团队的集体专业知识中受益，提高自身对疾病的认知水平。在临床实践中，只有早识别、早筛查、早诊断，患者才能得到早期治疗。应用新型药物以降低肾脏疾病与CVD风险，并结合不断涌现的循证医学证据，建立合理的治疗路径与流程，将最新的理念和手段更好地应用到临床实践，确保对这些相关慢病进行有效的共同管理，最终为患者带来更多获益。

• 德国柏林夏里特医院心脏病学与代谢（组织）稳态教授

• 1993年在柏林夏里特医学院获得医学博士学位，1998年在伦敦帝国理工学院获得博士学位

• Anker教授已发表1300多篇文章，包括多篇新英格兰、柳叶刀等顶级期刊，总引用次数超过315000次，H指数215。被评为2015-2023年全球高被引科学家

• Anker教授获得多个奖项，包括2018年德国DFG和波兰FNP的哥白尼奖

• Anker教授被授予荣誉博士学位（弗罗茨瓦夫医科大学/POL和布达佩斯塞梅维什医科大学）

• Anker教授曾担任ESC副主席（2016年-2018年）以及ESC HFA主席（2012年-2014年）

• Anker教授是《ESC Heart Failure》 杂志的创始主编

• Anker教授创立了ESC HF（2014年-2022年）和JCSM EiC（2010年以来）

• Anker教授是30多项国际临床试验指导委员会的成员，主持和共同主持了多项目前（包括FAIR-HF2，RESHAPE-HF2）以及过去的研究（包括EMPEROR-Preserved, FAIR-HF）

• 北京大学第一医院

• 北京大学教授、主任医师

• 北京大学肾脏病研究所所长

• 中华预防医学会肾脏病专委会主任委员

• 中华医学会肾脏病学分会副主任委员

• 主要研究领域为肾脏病免疫炎症发病机制。国家杰出青年科学基金获得者。主持国家自然科学基金重大项目。发表SCI论文495篇，引用超过20,000次，H指数70

• 两次获国家科技进步奖。获法国国家医学科学院赛维雅奖、吴阶平-保罗·杨森医学药学奖、中国青年科技奖