老年高血压治疗的关键是什么?医生:药物的选择和舒张压的控制

张医生刚刚入职的时候,有一天晚上,收治了一名高血压脑出血的病人,出血量虽然不是太多,但是病人的血压非常高,已经达到了180/110mmHg,这位病人年纪比较轻,只有40多岁,当时张医生的临床经验也不足,所以,请了个神经内科的高年资医生帮张医生会诊。

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这位高年资医生看了病人和张医生的治疗后,大加赞赏,把张医生一顿夸。听着非常受用,但是,张医生请他来的目的不是为了听夸奖的,是为了解决问题的。于是就和他商量,下一步的治疗方案,他对张医生说:治疗方案挺好的,没什么需要调整的,只需要动态观察,有变化赶快用药。

张医生就问他,血压这么高怎么办?他的回答让张医生大吃一惊,他说:就这么着,用点口服降压药,一点一点降下来。当时张医生就有点懵了,这可是脑出血,血压这么高,不赶快把血压降下来,那不还得出血啊?但人家是上级医生,他说的话肯定有道理啊,所以,张医生提心吊胆的看了3天,病人的血压才慢慢降到目标范围。

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好在结局还算不错,病人没有再出血,也顺利出院了。聊到这里,有一个问题不知道朋友们想过没有,脑出血血压降得这么慢,会不会影响预后?医生有没有责任?下面,咱们就着这个话题,聊一下老年高血压合并心脑血管病的降压策略。主要看一线指南给出的答案,可能要打破很多朋友的认知。张医生把这类朋友分为6大类:

合并脑卒中 :

这就是咱们开篇提到的问题,指南给出的降压目标是在急性期,血压如果持续升高≥ 200/110 mmHg,无论是出血,还是脑梗死,都需要缓慢降压,24 小时降压幅度< 25%;慢性期血压目标值为 140/90mmHg ;在慢性期建议使用普利类、沙坦类、利尿剂、长效地平类药物。所以,内科医生人家做的没有错,只不过当时张医生的认知还不到位,没有搞清楚这个知识点。

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合并冠心病 :

这种疾病非常常见,血压控制目标为< 140/90 mmHg ;建议使用洛尔类和普利类或沙坦类治疗后血压难以控制,或并发血管痉挛性心绞痛时联合地平类降压药。这些降压药对心脏都非常友好,在降压的同时,还能带来额外的好处。

合并慢性心力衰竭 :

这是一种非常讨厌的疾病,它会慢慢吞噬掉我们的生命,所以,对其要格外重视,血压控制目标为< 140/90 mmHg ;②推荐药物 :若无禁忌证,选择利尿剂、β 受体阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮受体拮抗剂 ;③血压不达标时联合氨氯地平或非洛地平。

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合并心房颤动 :

这类朋友也比较常见,推荐首选沙坦类或普利类降压药,对持续性快速心房颤动的朋友,可选用洛尔类或非二氢吡啶类地平控制心室率。可以起到一举两得的作用。

合并肾功能不全 :

对于这类朋友,血压控制目标为< 140/90 mmHg,这是一个相对安全的指标,如果是有蛋白尿且可耐受者可进一步降低 ;若无禁忌证首选普利类或沙坦类降压药;降压未达标时可联合二氢吡啶类地平;有液体潴留可联用袢利尿剂。

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合并糖尿病 :

血压控制目标为< 140/90 mmHg,若能耐受可进一步降低 ;首选沙坦类或普利类降压药,可联合长效二氢吡啶类地平或噻嗪类利尿剂。需要朋友们注意的是,沙坦类和普利类降压药是不可以联合使用的,二者同时使用,不但不会增大疗效,还会大大提升药物的副作用。

通过对上述6种合并症的治疗,不知道朋友们有没有发现规律,其实老年单纯收缩期高血压治疗应以改善血管顺应性、保护内皮功能及减轻靶器官损害为主要出发点,在降低收缩压的基础上尽量不影响或少影响舒张压,从而最大限度地降低心脑血管风险。

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同时,还需要改善大动脉顺应性治疗,强调“优化反射波”,即减缓脉搏波的传导。说得有点神乎其神,其实治疗起来很简单,沙坦类、普利类、长效地平类对脉搏波传导速度都具有改善作用,而 洛尔类药物在这方面可能会起到相反的作用。正因如此,老年单纯收缩期高血压患者宜选择长效地平类、沙坦类、普利类或利尿剂。

一般老年朋友应保持舒张压应≥ 60 mmHg。如果收缩压≥150 mmHg,舒张压为 60 ~ 90 mmHg,可选用一种单药或联合治疗,尽可能使舒张压≥ 60 mmHg。如舒张压< 60 mmHg,收缩压< 150 mmHg,我们可以先观察,可不使用药物治疗 ;如收缩压≥ 150 mmHg,可谨慎使用小剂量降压药物治疗,如收缩压较高≥ 180 mmHg,则可联合治疗。总结起来总共5句话:

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地平类、沙坦类、普利类及小剂量利尿剂均可以作为老年高血压病人一线降压用药,这些药物对老年朋友的血压控制是非常有效的。

老年高血压朋友,特别是单纯收缩期高血压病人,首选地平类降压药和利尿剂。因为这2类降压药对收缩压比较友好,对舒张压降低的没有那么大。

所有种类降压药物均可用于老年糖尿病病人,优选普利或沙坦,尤其是合并蛋白尿或微量白蛋白尿,这两类降压药可以降低尿蛋白水平,当然,使用过程中需要监测肾功能。

老年高血压合并左室肥厚者,初始治疗选择至少一种可以逆转左室肥厚的药物,如沙坦、普利、地平,这3类降压药都有逆转左室肥厚的作用。

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老年高血压合并颈动脉粥样硬化患者选择地平和普利,这两类降压药对于逆转动脉硬化斑块有较好的作用。

今天的内容就聊到这里,关于老年高血压朋友血压控制问题,还有一点没聊完,咱们由于时间关系,今天在这里就不赘述了,留到下次作品中再和朋友们分享。我是张医生,下次再见。