【第四届检验与临床（血液与体液）思维案例大赛总决赛稿件】
作者 | 魏玉仙1 史逸娴2
单位 | 福建医科大学孟超肝胆医院：1.检验科，2.呼吸内科
老年男性患者，既往有“肝癌综合治疗（手术+靶向+免疫）、心房颤动射频消融术、间歇性三度房室传导阻滞”病史；间隔2个月先后两次入院。
第一次因发热3天入院，肺部CT示双肺大量斑片状磨玻璃影，考虑“耶氏肺孢子菌肺炎”可能性大，予磺胺甲噁唑抗感染治疗疗效欠佳。是什么原因引起患者“弥漫性间质性肺疾病”？
患者无痰，考虑既往三度房室传导阻滞，行气管镜风险极大。但是，经风险评估，最终在全麻下行气管镜检查。肺泡灌洗液体液细胞形态学检查未见可疑病原菌；NGS亦未检出致病菌。结合患者近1年有使用替雷利珠单抗，考虑诊断“免疫检查点抑制剂相关性肺炎”，并予激素治疗后病情好转，出院后继续甲强龙抗炎治疗。
出院1月余后，因发生“气促、肢肿”二次入院，查肺部CT示磨玻璃密度增高影。检验科从患者痰细胞形态学检查中快速找到耶氏肺孢子菌，通过慧眼识“虫”，予磺胺甲噁唑抗感染治疗后好转。
前后相差2个月具有相同的肺影像，最终诊断为不同的疾病，值得临床诊疗关注。
男性患者（66岁），既往有“心房颤动射频消融术、间歇性三度房室传导阻滞”病史。两年前因肝脏占位就诊我院，诊断“原发性肝癌巴塞罗那A期(CNLCIA期；T1bN0M0IB期)”，行“腹腔镜右肝癌切除术”，术后复查发现肿瘤复发，先后行2次TACE及靶向和免疫治疗至今。
一年前因发热入住我院，入院后查体：T:36℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/77mmHg,SpO2:93%（吸氧2L/min），神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
完善肺部CT：双肺大量斑片状磨玻璃影。完善实验室常规检查、诱导化痰后行痰体液细胞学、痰NGS、痰涂片+培养（细菌+真菌）、巨细胞病毒DNA、G试验、GM试验、流感病毒核酸、新冠病毒核酸、ANCA、ANA、ACA、dsDNA、乳酸脱氢酶、T细胞亚群等检查。
结合临床，虽未查找到相关病原体，但仍考虑“耶氏肺孢子菌肺炎”可能性大，予磺胺甲噁唑抗感染治疗，然而疗效不佳。
考虑患者既往三度房室传导阻滞，行气管镜风险极大。然而，我们迎难而上，在全麻下行气管镜检查，肺泡灌洗液体液细胞形态学检查仍未见耶氏肺孢子菌，也未检测到巨细胞病毒DNA，灌洗液涂片及培养未检出病原体，肺泡灌洗液NGS检出金黄色葡萄球菌（考虑非致病菌）。
综上，肺泡灌洗液未检出病原体，结合患者近1年有使用“替雷利珠单抗”病史，故考虑诊断“免疫检查点抑制剂相关性肺炎”，予激素治疗后病情好转出院，出院后继续甲强龙抗炎巩固治疗。
然而，出院1月余后再次因发生“气促、肢肿”入院，查体：T 36.9℃,P 75次/分,R 18次/分,BP 113/80mmHg,SpO2 98%（未吸氧）。神志清晰，心率82次/分，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，双下肢无水肿。
完善肺部CT：肺部磨玻璃密度增高影。间隔不到2个月，肺部磨玻璃病灶较前增多，性质较前相仿。是新发的肺炎吗？还是因为激素减量导致原先的免疫检查点抑制剂相关性肺炎复发？需要进一步检查。入院后联系检验科做痰体液细胞形态，很快就从痰中找到耶氏肺孢子菌，诊断为“耶氏肺孢子菌肺炎”，予磺胺甲噁唑抗感染治疗后病情好转。
该患者2个月内因“发热”、“气促、肢肿”曾先后2次入院，两次肺部CT均示双肺磨玻璃影，同影是同病？亦或异病？，入院后完善相关检查，检查结果如下：
（第一次入院）
1、肺CT检查：双肺大量斑片状磨玻璃影（见图1）。
图1 第一次入院时的肺部CT平扫
2、血常规+CRP：C反应蛋白78.96mg/L↑，白细胞计数3.82x10^9/L，中性粒细胞比率58.50%，嗜酸性粒细胞比率17.60%↑，嗜酸性粒细胞计数0.67x10^9/L↑，血红蛋白140g/L，血小板121x10^9/L↓（见图2）。
图2 血常规+CRP报告
3、肺泡灌洗液体液细胞学分类检查：未找到耶氏肺孢子菌（见图3）。
图3 肺泡灌洗液体液细胞学分类检查
4、肺泡灌洗液NGS检出金黄色葡萄球菌（见图4）。
图4 肺泡灌洗液NGS
5、血真菌(1-3)-β-D葡聚糖（G试验）：阴性（见图5）。
图5 真菌(1-3)-β-D葡聚糖检测
患者第一次入院，通过肺泡灌洗液体液细胞学检查、肺泡灌洗液NGS、细菌+真菌涂片及培养、真菌(1-3)-β-D葡聚糖(G试验)等检查，同时根据影像学及治疗疗效评估，结合患者近期有使用“替雷利珠单抗”病史，故临床考虑诊断“免疫检查点抑制剂相关性肺炎”。
（第二次入院）
6、肺部CT平扫：肺部磨玻璃密度增高影（见图6）。
图6 第二次入院时的肺部CT平扫
7、痰体液细胞学分类检查：找到耶氏肺孢子菌。
瑞-吉染色低倍镜下可见两细胞中间有一均匀的粉色片状、云絮状的东西，如图7。进一步转油镜观察。
图7 痰体液细胞学分类检查（x100，瑞-吉染色）
瑞-吉染色油镜下可见圆形或类圆形包囊，直径4-6um，囊壁不着色，透明似晕圈状或环状，囊壁内含有2-8个囊内小体，呈玫瑰花状或不规则排列。滋养体为可变多行体呈圆形、椭圆形或不规则形，胞质呈粉紫色，核紫黑色。找到典型的包囊是重要的诊断形态，但滋养体和包囊多聚集成云絮或斑片状，如图8。可进一步行六胺银染色。
图8 痰体液细胞学分类检查（x1000，瑞-吉染色）
六胺银染色包囊壁轮廓呈淡褐或深褐色，其囊内小体模糊不清或隐约可见，部分包囊呈括弧样结构，滋养体不着色。伊红染液作为复染液，包囊壁呈褐色，背景为橘红色，如图9。
图9 痰体液细胞学分类检查（x1000，六胺银染色）
8、痰NGS：检出耶氏肺孢子菌，序列数13448，考虑为致病菌；余检出金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、具核梭杆菌、EB病毒、人类疱疹病毒7型，结合影像学不考虑为致病菌（见图10）。
图10 痰NGS
9、真菌(1-3)-β-D葡聚糖(G试验)：119.84pg/mL↑（见图11）。
图11 真菌(1-3)-β-D葡聚糖检测
患者第二次入院，通过痰体液细胞学检查，进行瑞-吉染色和六胺银染色，均检出肺胞子菌滋养体和包囊，结合影像、病原学检查、痰NGS及真菌(1-3)-β-D葡聚糖(G试验)均符合耶氏肺孢子菌诊断。
1.患者老年男性，先后2次间隔2个月不到入院。既往有“心房颤动射频消融术、间歇性三度房室传导阻滞”病史。2年前因肝脏占位就诊我院，诊断“原发性肝癌巴塞罗那A期(CNLCIA期；T1bN0M0IB期)”，行“腹腔镜右肝癌切除术”，术后复查发现肿瘤复发，先后行2次TACE及靶向和免疫治疗至今，为免疫抑制宿主。
2.第一次住院系缘由1年前因发热入住我院，入院后查体：T:36℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:120/77mmHg,SpO2:93%（吸氧2L/min），神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。完善肺部CT：双肺大量斑片状磨玻璃影（见图12A）。完善实验室常规检查及痰病原学相关检查，未查找到相关病原体。
图12 患者前后2次住院的肺部CT检查
3.结合临床及影像学检查，虽未检测出痰病原体，考虑痰标本的假阴性可能，我们仍考虑“耶氏肺孢子菌肺炎”可能性大，予磺胺甲噁唑抗感染治疗，然而疗效不佳，复查影像学不吸收（见图12B）。遂在全麻下行气管镜检查，经与检验科沟通交流，肺泡灌洗液仍未检测出病原体。
4.结合患者近1年有使用“替雷利珠单抗”病史，故考虑诊断“免疫检查点抑制剂相关性肺炎”，予激素治疗后未再发热，复查炎症指标较前下降，复查肺CT影像学有吸收（见图12C），病情好转，出院后继续予以甲强龙巩固治疗。
5.然而，出院1月余后再次因发生“气促、肢肿”二次入院，查体：T:36.9℃,P:75次/分,R:18次/分,BP:113/80mmHg,SpO2:98%（未吸氧）。神志清晰，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，双下肢无水肿。完善肺部CT：肺部磨玻璃密度增高影（见图12D）。
6.根据该患者的临床表现，同一个人，间隔不到2个月住院，第一次因“免疫检查点抑制剂相关性肺炎”入院，经激素治疗后好转，后减量维持治疗，然过程中出现新增的肺间质性改变的影像学，是因为激素减量导致原先的免疫检查点抑制剂相关性肺炎复发？还是新发的肺炎呢？经检验科的慧眼识“虫”，很快就确诊为“耶氏肺孢子菌”，予磺胺甲噁唑抗感染治疗后肺部影像学吸收（见图12E）。
肺磨玻璃影是指肺内边界模糊或清楚的半透明密度区，其内可见血管纹理和支气管壁。肺部CT示以双肺弥漫性磨玻璃影为主的间质性肺疾病，常见于耶氏肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎、弥漫性肺泡出血、间质性肺炎、急性嗜酸性粒细胞肺炎、过敏性肺炎、肺水肿等。
可见，相同的肺部CT影像学表现，可由不同的疾病所致。患者系免疫抑制宿主，出现发热、气促，肺部影像学出现磨玻璃影，尤其需警惕耶氏肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎、免疫检查点抑制剂相关性肺炎（CIP）等。
近年来，随着免疫检查点抑制剂（ICIs）在肿瘤治疗中的广泛应用，免疫治疗相关不良反应逐渐引起人们的关注。CIP是常见的免疫治疗相关肺毒性，也是引起免疫检查点抑制剂相关死亡的重要原因之一。
CIP缺乏典型的临床症状和影像学表现，目前尚无统一的诊断标准，如果诊疗不当可能危及患者生命。一般情况下，同时符合以下三条可诊断CIP：（1）免疫用药史（患者接受过免疫检查点抑制剂治疗）；（2）影像学表现：新出现的肺部阴影（如磨玻璃影、斑片实变影、小叶间隔增厚、网格影等）；（3）鉴别诊断：除肺部感染、肺部肿瘤进展、其他原因引起的肺间质性疾病、肺血管炎、肺栓塞、肺水肿等。可见CIP是一种排他性诊断。
本例患者双肺新发磨玻璃影，除外肺部感染、肺水肿、病毒性肺炎、肺间质性疾病，结合ICIs使用史，故考虑诊断CIP2级，予糖皮质激素治疗后好转。
患者在激素减量过程中再次出现新发的双肺的磨玻璃影，通过检验科同事给力的痰的体液细胞学检测，我们快速找到了耶氏肺孢子菌。耶氏肺孢子菌是一种引起人肺部机会性感染的真菌类病原体，致使免疫功能低下者罹患肺孢子菌肺炎（PJP）。
1981年以来PJP成为艾滋病患者最常见的机会性感染，并是其致死的主要原因。随着器官移植术、免疫抑制剂、糖皮质激素、白血病及实体肿瘤化疗和放疗等的广泛应用，非HIV患者的PJP发病率显著增加。
其典型放射影像学特征为双侧弥漫性的间质浸润，以双肺磨玻璃影为主。对于具有PJP危险因素、存在肺炎和影像学以双肺磨玻璃影表现为主的患者，应考虑PJP的诊断。血清β-D-葡聚糖及乳酸脱氢酶水平升高可支持PJP的诊断。
该病诊断困难，常易漏诊、误诊，早期诊断更为重要。为避免疾病进展，导致并发症发生的关键，在于检验科早期、快速、准确的诊断。到目前为止，病原学染色方法仍是确诊PJP的“金标准”。
因此,为了能更好的帮助临床，除了六胺银染色，我们又对耶氏肺孢子菌进行不同病原学染色,期望为PJP的早期诊断提供有效的病原学检测方法。各种染色形态如下见图13。
革兰染色和抗酸染色包囊囊壁均不着色，镜检效果不佳，但其日常标本量多，见其可疑菌体即可联合其他的染色，为临床早期诊断提供帮助（见图13A,13B）。真菌荧光染色镜检结果,可见发出蓝色荧光的耶氏肺孢子菌包囊与囊内小体（见图13C）。肺泡灌洗液瑞-吉染色滋养体胞质呈灰蓝至蓝色，核紫红色，包囊囊壁不着色（见图13D）。
图13 耶氏肺孢子菌的不同病原学染色
1、本病例中患者前后两次因病入院，结合其恶性肿瘤基础，为免疫抑制宿主，临床表现为发热、气促，肺部影像学提示双肺弥漫性磨玻璃影，虽痰病原学检测阴性，但仍考虑PJP感染可能性大，予经验性治疗后效果不佳，遂行气管镜下肺泡灌洗术，肺泡灌洗液仍未检测出病原体。
排除其他感染后，结合有使用ICIs病史，故考虑诊断CIP，予糖皮质激素治疗后好转。然病程好转过程中再次出现同样性质的肺部病灶进展，经再次完善病原学后，检验科同事们慧眼识“虫”，发现了肺孢子菌。
该病例提示我们：肺部影像学扑朔迷离，谍影重重。同影可以是同病，亦或是异病。我们需保持清醒的头脑，寻找证据支持论据，借助他人的力量，积极和检验科等兄弟科室保持紧密联系。
2、此病例给予我们形态学工作者极大的反思：①病史非常重要，知其然可以更加有的放矢；②积极与临床沟通，辩证分析检验结果；③随着疾病谱变化，也会面临更多新的挑战，需要与时俱进，不断提升自己的知识储备；④检验技术在不断更新替换，然旧的检测手段仍有存在的理由和优点，我们应扬长避短，发挥形态学工作者的重要性；⑤跟踪、随访病例，与临床保持紧密联系，检验技能可以进一步提升。
福建医科大学孟超肝胆医院呼吸内科林秀华
以双肺弥漫性磨玻璃影为主的间质性肺疾病，常见于耶氏肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎、弥漫性肺泡出血、间质性肺炎、急性嗜酸性粒细胞肺炎、过敏性肺炎、肺水肿等。可见，相同的肺部CT影像学表现，可由不同的疾病所致。在该病例中，检验科同仁先后在患者两次住院期间均进行了痰、肺泡灌洗液的体液细胞学检测，根据检测的结果，同时结合患者的既往史、临床表现、实验室检查、诊治经过、疗效评估，最终明确了系不同的疾病（CIP、PJP）所致。慧眼识“虫”、慧眼识“瘤”，临床检验工作中，各种体液细胞学分析检测尤为重要,可以第一时间快速、精准为临床提供非常有用的检验诊断信息。检验与临床充分沟通，才能相佐相成。
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