新冠肺炎的危重型患者，特别是具有基础疾病的中老年群体，因其高病死率和治疗复杂性成为临床关注的焦点。本病例详细描述了一位既往有骨髓纤维化病史的新冠肺炎危重型患者的救治过程，治疗过程中面临着多系统器官衰竭的风险……整个诊疗过程旨在强调在面对此类患者时治疗策略的选择和调整、激素治疗的合理应用，恢复过程的持续监测以及免疫球蛋白在治疗中的作用。
咳嗽、咳痰、气短，呼吸衰竭且需要机械通气，新型冠状病毒核酸阳性……初步诊断为：病毒型肺炎（危重型）
患者是一位68岁的男性，因“发热、咳嗽、进行性气短4天”于2022年12月29日入院，既往有10余年骨髓纤维化病史，但未长期接受系统治疗。
自述4天前无明显诱因出现发热，检测体温最高达38.5℃，伴咳嗽、咳痰、气短，于当地医院查新型冠状病毒核酸阳性，接受[头孢类药物+清开灵]治疗，治疗效果较差，且气短进行性加重，为求进一步诊治转至我院。
患者入院查体示：端坐位，气喘明显，口唇紫绀及全身紫绀明显，双肺呼吸粗，可闻及干湿性啰音。查血常规示：血小板数目 28*10^9/L。C反应蛋白（CRP） 207.86 mg/L。白蛋白32.3 g/L。肌酐136.4μmol/L，尿酸 455.70 μmol/L，肾小球滤过率 31.08 ml/min，β2微球蛋白 10.83 mg/L。胸部CT示：双肺多发渗出影，有“大白肺”表现。患者出现呼吸衰竭且进行性下降。结合以上检查结果，初步诊断为：①病毒型肺炎（危重型）；②骨髓纤维化，严重三系细胞减少；③低蛋白血症；④电解质紊乱（低钠低氯血症）；⑤肾功能不全。遂给予患者抗感染、抗病毒、呼吸道管理和高流量无创呼吸机支持等治疗。
病毒性肺炎特征明确，严重程度被评估为危重型，10余年骨髓纤维化病史……治疗过程应考虑哪些？
为做好新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的诊疗工作，我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》 指出将患者临床分型划分为轻型、普通型、重型和危重型四类。针对重型/危重型患者，在基础治疗的基础上，还需要增加额外的器官功能支持。
基础治疗
●一般治疗
卧床休息。确保充分能量和营养摄入，维持水电解质平衡和内环境稳定。密切监测生命体征和指氧饱和度，定期检查血常规、尿常规、CRP、生化指标、凝血功能等，必要时进行炎症因子检测和胸部影像学检查。根据病情规范氧疗。慎重使用抗菌药物，避免盲目或不恰当使用广谱抗菌药物。
●抗病毒治疗
利托那韦单用或安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液联合使用用于轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年。COVID-19人免疫球蛋白和康复者恢复期血浆适用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。剂量根据病情调整，其中，免疫球蛋白总输注次数不超过5次。
●免疫治疗
对于重型和危重型患者酌情使用糖皮质激素和白细胞介素6（IL-6抑制剂）。
●抗凝治疗
用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。
●俯卧位治疗
具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12 h。
●心理干预
患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。
重型、危重型支持治疗
●呼吸支持
包括鼻导管或面罩吸氧、经鼻高流量氧疗或无创通气、有创机械通气、气道管理和体外膜肺氧合等。
●循环支持
危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。必要时进行血流动力学监测。
●急性肾损伤和肾替代治疗
危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的指征包括：①高钾血症；②严重酸中毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。
●营养支持
加强营养风险评估，保证肠道内热量、蛋白质等水平稳定，可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。
该患者为老年男性，起病急，以发热为主要症状。主要临床表现为：咳嗽、进行性气短、发热，体温最高达38.5℃。血常规、CRP等感染性或炎症指标均超出正常范围，且胸部CT检查发现双肺多发渗出影，有“大白肺”表现。结合血常规、CRP和胸部CT检查结果，考虑诊断为病毒型肺炎。根据指南中对病毒性肺炎程度的划分[1]，该患者因出现呼吸衰竭需要机械通气，符合危重型标准。
遂对患者采用高流量无创呼吸机维持指脉氧，并指导患者进行呼吸道管理，如：多翻身拍背、促进痰液引流以进行化痰治疗等。考虑到病毒感染基础上可能继发细菌感染，给予患者 [莫西沙星] 抗感染治疗。
根据病情发展调整治疗策略后，患者临床症状有所好转，胸部影像学较前恢复，办理出院
患者因处于疾病进展期，给予对症治疗后胸闷、气短进行性加重，快速进展为ARDS及感染性休克，并合并多功能器官衰竭，遂给予患者激素治疗减轻ARDS渗出以及俯卧位、抗炎、平喘治疗。
2023年1月2日，患者临床症状无明显改善，使用免疫球蛋白治疗，2日后患者临床症状较前略有好转。但仍存在心功能衰竭，为解除心脏负担，给予利尿治疗。3日后，患者病情稳定，停病危，过渡为鼻导管吸氧。
2023年1月13日，患者影像学较前好转，进入恢复期。一周后，患者临床症状好转，达平素最佳状态，办理出院。
患者因“发热、咳嗽、进行性气短4天”入院，头孢类药物治疗无效，后因病程发展予以针对性治疗……回顾病例，总结经验
病例回顾
第一阶段 诊断为危重型新型冠状病毒肺炎后的初始治疗：患者为老年男性，既往有10余年的骨髓纤维化病史，因发热、咳嗽、进行性气短4天入院，外院新型冠状病毒核酸检测示阳性，予以 [头孢类药物+清开灵] 治疗后患者症状发展加重。转入我院后接受呼吸支持、抗感染、呼吸道管理等治疗。
第二阶段 疾病进展期的治疗调整：患者因仍处于疾病进展期，进入我院接受初始治疗后症状加重，且快速进展为ARDS及感染性休克，合并多功能器官衰竭。遂调整治疗方案，根据疾病发展进程，先后予以患者激素、免疫球蛋白、利尿、营养支持等治疗。最终患者症状好转，血液感染指标及影像学均有改善。
经验总结
激素的合理应用：在本病例中，我们面对的是一位患有危重型病毒性肺炎的老年男性患者，入院时CRP值高达207.86 mg/L。应用激素治疗后，该患者的CRP值持续下降（出院前查CRP 2.6 mg/L）。值得注意的是，部分患者因病毒感染引发的炎症反应可能导致弥漫性肺泡出血，此时常规剂量的激素治疗可能不足以应对，需要临床医生根据实验室结果和病人症状进行综合分析，并可能需要大量激素冲击治疗[2]。此外，部分新冠患者在激素减量或停药后可能出现病情“反跳”，主要表现为症状和影像学加重，这可能与失去激素抑制后炎症因子水平的反弹有关[3]。这部分患者的激素治疗需进行滴定，并以指脉氧和影像学结果为依据，缓慢减量，治疗过程中还需要注意防治激素治疗可能引起的感染[4]。
蛋白的及时补充：重症患者常伴有明显的低蛋白血症，这可能是由炎症损伤引起的毛细血管渗漏所致[5]。除了肺水肿外，这种渗漏还可能导致胸腔积液、腹腔积液甚至肾周和肝周的渗出，进而影响多个器官的功能。因此，积极补充蛋白对于患者的康复至关重要[6]。
免疫球蛋白的规范使用：静脉注射免疫球蛋白在新冠病毒感染患者中的应用主要限于多系统炎症综合征，如川崎病（主要发生于儿童中）。对于有自身免疫性疾病的患者（如红斑狼疮、类风湿性关节炎等），如果长期大剂量使用激素或免疫抑制剂导致B细胞功能低下、IgG水平低[7]，则需一次性输入免疫球蛋白对抗病毒感染，包括新冠病毒[8]。
综上所述，重症新冠肺炎患者的治疗需要多学科、多角度，综合考虑激素的合理使用、多脏器受累的积极治疗以及特殊情况下的治疗策略调整。
专家简介
刘宽
三门峡市中心医院党委副书记、院长；呼吸内科硕士、呼吸内科主任医师；中国医师协会呼吸分会青中年委员；河南省医师协会呼吸分会呼吸介入组副组长；河南省呼吸专业委员会委员；河南省呼吸医师协会青中年委员；三门峡市医学会呼吸专业委员会主任委员；三门峡市新冠肺炎救治专家组组长；维也纳总医院访问学者；研究方向：肺脏介入学；学术成就：参编《内科胸腔镜》学术秘书；《介入性肺病学 第二版》 编者兼学术秘书；《呼吸疑难少见病例解析》 编者。
井轩
硕士；呼吸与危重医学科三病区主治医师；三门峡市医师协会呼吸专业委员会委员；主要研究方向为呼吸科常见病的规范化诊疗；发表论文2篇；协助导师完成省市级课题研究项目；多次获得医院“优秀医师”称号。
* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考
本文完
责编：Jerry
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