纵观全局，浅谈重度哮喘的管理现状

SA患者的急性发作较为普遍，且会引起肺功能降低。与轻/中度哮喘患者相比，未控制的SA患者急性发作风险增高4倍(每年发作率2.7% vs 0.5%)⁵。频繁的急性发作会激活炎症通路，引起急性炎症反应，导致急性气道阻塞和症状加重。持续的炎症反应也会导致气道重塑，加速肺功能的进展性下降⁶。

全球SA患者的急性发作控制不容乐观，中国患者尤甚。国际研究显示，在未得到控制的SA患者中，42%的患者每年有超过1次的急性发作⁷，且患者肺功能通常较差⁸。我国＞14岁的SA患者临床特征调查显示，超过80%的SA患者过去1年急性发作≥1次，超过60%的SA患者过去1年急性发作≥2次(见图1)³。

图1：中国SA患者过去1年内急性发作患者比例

哮喘症状控制差在SA患者中较为常见。巴西哮喘队列研究显示，在接受高剂量吸入性糖皮质激素(ICS)+长效β2受体激动剂(LABA)+口服糖皮质激素(OCS)治疗的患者中，有74.5%的SA患者难以实现哮喘症状控制⁹；瑞典哮喘队列研究显示，在接受高剂量ICS+其他维持性药物治疗的患者中，有超过40%的SA患者症状未得到完全控制¹⁰；中国的C-BIOPRED研究显示，与轻/中度哮喘患者相比，SA患者症状控制水平更差(ACQ-5评分：1.75 vs 1.04；P＜0.001)²；中国的SABINA研究也表明，中/重度哮喘患者尽管大部分接受ICS/LABA治疗，但仍有40%左右的患者症状未得到良好控制¹¹，且喘息和胸闷是中国SA患者最常见且严重的临床症状³。

气道壁损伤和修复的重复循环会引起气道重塑，是SA患者疾病进展和肺功能持续降低的重要原因之一。与轻/中度哮喘患者相比，SA患者的气道重塑出现更早也更为严重。气道重塑使气道弹性下降，气流受限持续甚至不可逆，造成肺功能持续降低¹²。中国的C-BIOPRED研究显示，SA患者肺功能相较轻/中度哮喘患者更差²。此外，SA患者出现不可逆性气道阻塞(IAQ)比例也更高。一项针对全球多个国家IAQ哮喘的对照临床研究的进行荟萃分析发现，16%的轻/中度哮喘患者会发生IAQ，而在SA患者中这一比例达到54%¹³。

大部分的SA患者需要长期接受OCS治疗，但其带来不良结局风险也随之增加。在SA患者中，约40-60%的患者需长期接受OCS治疗¹；我国长期或维持OCS治疗的中/重度哮喘患者每日OCS剂量中位数达12.0mg¹¹。SA患者长期使用OCS会增加多种不良结局风险(见图2)^1,14。国外研究发现，在使用OCS治疗的SA患者中，有93%的患者会发生至少一种由皮质类固醇引起的疾病¹⁵。

图2：重度 vs 轻/中度哮喘患者使用OCS相关不良事件

OCS相关的不良事件会加重患者的经济负担。英国胸科学会数据显示，由于药物费用和OCS相关不良结局的管理，长期使用OCS治疗重度难治性哮喘患者相比未长期使用皮质类固醇治疗的患者费用高40%以上¹⁶。

SA是一种典型的心身疾病，经常会影响家庭生活、社交和工作，限制职业选择，并影响生活质量、情绪及心理健康⁴。国内外研究均发现，与轻/中度哮喘患者相比，SA患者的生活质量评分更差^2,17。在劳动年龄的SA患者中，哮喘相关的劳动能力完全丧失者占14%，部分丧失者占38%¹⁸。SA造成的心理负担也是不容忽视的，其发生焦虑和/或抑郁患者比例高达68.3%，曾有自杀想法的患者比例为8%¹⁹。

SA患者住院和急诊就医频率明显增加，导致疾病诊治过程中公共卫生资源消耗巨大¹²。美国SA患者人均年总费用高达18,554美元²⁰；法国SA患者人均年费用为9227美元²¹；日本未控制SA和得到控制SA患者人均年费用分别为8346美元和5989美元²²。针对我国城区哮喘急性发作住院患者住院费用的回顾性分析结果显示，哮喘急性发作住院费用的中位数为9045元/次，住院费用随着哮喘急性发作严重程度的增加而增加²³。

SA患者的疾病管理面临着重大挑战，患者存在急性发作频率高、哮喘症状控制水平差、肺功能持续降低、OCS相关不良结局风险高等问题。我国的SA患者基数大，且相较于国外SA患者急性发作更频繁，其面临的挑战更为严峻。