随着HIV携带者预期寿命的延长，鉴于其既往的抗药性与毒性经历，如何表征耐药相关突变（RAM）并优化抗逆转录病毒治疗（ART）已成为一项关键挑战。RAM的存在可能导致药物耐药性的多样化，这些突变至少会在HIV库中存续数年，并可能因不当使用ART而重新激活，从而限制了治疗方案的选择。
通过超深度测序（UDS）的研究揭示，在持续病毒抑制的HIV携带者中，随着时间的推移，携带RAM的病毒变体比例呈现下降趋势。最新研究进一步表明，虽然有储存的RAM存在，但在特定情境下，某些抗逆转录病毒药物的再利用仍具有可行性。M184V RAM即为一例，它诱导了对两种广泛使用的ART药物——恩曲他滨与拉米夫定的耐药性，而恩曲他滨/拉米夫定组合在当前的ART指南中备受推崇，这无疑增强了对药物再利用潜力的关注。
法国索邦大学团队进行的一项研究深入剖析了接受治疗的HIV感染者中M184V突变在原病毒DNA中减少的动态过程，并探究与M184V突变随时间清除相关的关键因素。结果刊登于Journal Of Antimicrobial Chemotherapy期刊。
对不同时间点血液细胞中的 HIV-DNA 进行 UDS，以量化 M184V 阳性准物种的百分比。对序列读数进行分析，最小覆盖率设置为 50，模糊性过滤器设置为 5% 或 2%。
22 名 PLWHIV 患者中 18 名男性和 4 名女性，中位年龄为 56 岁 [IQR 49-65]，第一个时间点 (D0)（HIV-RNA< 50 拷贝/毫升）的病毒学抑制持续时间中位数为 7.7 年 [IQR 7.0-10.0]。他们在 D0 时的 CD4 细胞计数中位数为 560/mm³ [IQR 465-807]，最低值中位数为 164/mm³ [IQR 77-259]，HIV 病毒载量最高值中位数为 4.99 log10 拷贝/毫升 [IQR 4.20-5.56]。
在 D0 时，所有 PLWHIV 患者均在 HIV 储存库中检测到 M184V。使用 2% 或 5% 的模糊性过滤器，我们获得了 2.5 年的中位生存期（2.5 年时 50% 的 PLWHIV 未检测到 M184V），两个阈值没有显著差异（p=0.88）（图1A-B）。
图1.艾滋病病毒感染者的 M184V 耐药性突变动态
M184V 检测不到的患者比例随时间变化的生存曲线，阈值为<2%（A）或<5%（B）。
两种 UDS 临界值之间无统计学差异（P=0.88）。
对两个阈值的单变量分析表明，较高的最低点和较低的最高点与突变清除速度更快相关（表1）。事实上，性别、时间过程中的 CD4 细胞计数和 ART 治疗类型与 M184V 清除速度更快无关。5% 阈值的多变量分析表明，较高的最高点与 M184V 清除呈负相关；五年期间 ART 治疗中拉米夫定/恩曲他滨的存在与 M184V 的持续性无关。
表1.与 M184V 清除有关的因素
从研究中，我们可以得知以下要点：
在第一个时间点之后的 2.5 年，50% 的 PLWHIV 中观察到 M184V 丢失。
单变量分析强调，较低的最低 CD4 计数和较低的最高 HIV1 RNA 病毒载量与突变清除速度更快相关。
在多变量分析中，在 5% 阈值下，较高的最高值与 M184V 清除率呈负相关，但5 年内 ART 治疗方案中存在拉米夫定/恩曲他滨与 M184V 的持续性无关。
其他研究探讨了尽管既往接受过RAM治疗，再次使用ART是否会增加病毒学失败的风险，并指出病毒学抑制时间越长，病毒学反弹的风险越低。鉴于拉米夫定和恩曲他滨在主要抗逆转录病毒方案中的核心地位，深入了解长期病毒抑制状态下PLWHIV病毒库中M184V突变的动态变化尤为重要。
部分研究还考察了既往RAM对ART效率的动态影响。例如，LAMRES研究揭示，在多替拉韦/拉米夫定ART治疗下，3.5年内检测到的M184V突变显著影响病毒学反弹和波动的概率。同时，ART转换前存在的NRTI突变（特别是M184V）可能增加双重ART治疗中多替拉韦耐药突变的风险。
前瞻性开放标签研究显示，对于既往有拉米夫定耐药史的HIV感染者，多替拉韦/拉米夫定方案能够有效维持病毒学抑制。另一项研究则发现，随着时间的推移，检测到女性的奈韦拉平耐药比例下降，且自首次接触奈韦拉平ART以来，与含奈韦拉平ART相关的病毒学失败风险随时间降低。Martin-Carbonero团队的研究进一步表明，即便在8.8年内检测到预先存在的核苷（酸）逆转录酶抑制剂RAM的HIV感染者，改用比克替拉韦、恩曲他滨和丙酚替诺福韦方案仍能取得良好效果。综上所述，这些研究结果提示我们，在最后一次RAM检测后，适当延长观察时间有助于最大限度地降低病毒学失败的风险。
本研究不仅为病毒血症完全抑制的HIV感染者中M184V突变随时间的清除速度提供了新的见解，同时也引发了关于拉米夫定/恩曲他滨循环所需持续时间的深入讨论。这项研究的结果表明，随访期间，ART方案中拉米夫定/恩曲他滨的存在并未与M184V突变的维持产生关联。结合先前的研究成果，研究人员推测，在病毒学复制过程中，拉米夫定/恩曲他滨的作用可能仅限于对既往ART方案的影响。
与同类研究相呼应的是，该研究结果也证实了采用UDS进行DNA基因分型在评估ART回收顺序中RAM准物种存在方面的优越性，这主要归功于其更高的灵敏度。实际上，相较于Sanger测序，UDS显著提升了检测到RAM的PLWHIV比例，而Sanger测序未能捕捉到总人口中15%–25%的变异。然而，关于使用UDS检测RAM的最佳阈值以及降低阈值可能引入的测序错误风险，文献中尚未形成统一意见，本研究中也并未发现2%与5%阈值之间存在明显差异。
参考文献：Teyssou E, Soulie C, Fauchois A, et al. The RT M184V resistance mutation clearance in the reservoir is mainly related to CD4 nadir and viral load zenith independently of therapeutic regimen type. J Antimicrob Chemother.2024;79(7):1673-1676. doi:10.1093/jac/dkae164