作者｜黄渲雅1，郑丽华2，邓慧丽1，玉萧鹏3
指导老师｜黄一芳4
单位|1.广西卫生职业技术学院；2.兴业县人民医院；3.广西中医药大学赛恩斯新医药学院；4.广西医科大学第一附属医院
检验人员在工作中，经常会遇到要处理大批量标本的情况，如果没有及时观察，从而忽略标本状态，忽视常规项目异常结果背后的原因，可能会导致检验结果不能准确反应患者状态，甚至影响患者的治疗情况，将产生严重的后果。
冷凝集素是一种红细胞自身免疫性抗体，绝大多数为IgM，少数为IgG或IgA，在正常生理条件下，冷凝集素可以低活性存在于健康人的血清中，但当温度低于某一温度时，冷凝集素浓度将升高，处于循环中的自身抗体与红细胞表面抗原结合，使红细胞聚集。其引起的凝集反应温度一般<30℃,其最高滴度在4℃时出现。当温度上升到37℃时凝集现象消失。
患者，女，7岁。
主诉：患儿家属代诉2024-1-5无明显诱因下出现反复发热，伴有畏寒、寒战，热峰40℃，口服布洛芬可退热但反复，伴有鼻塞、阵发性连声咳，干咳为主，无夜间明显，无气促、喘息，无面色苍白、口唇紫绀，无抽搐、晕厥，无呕吐、腹泻等不适。
现病史：现患者仍有高热、畏寒、寒战、鼻塞、阵发性连声咳。
既往史：平素健康状况，良好,否认热性惊厥史、哮喘发作史。
传染病史：否，否认肝炎、麻疹、结核或其他传染病史。
过敏史：可疑万古霉素过敏，2024-1-13某医院使用万古霉素治疗后出现腹部、背部皮疹。
2024-1-10某医院检验结果：
（1）甲型/乙型流感病毒（-）肺炎支原体抗体（-）。
（2）血常规：白细胞计数：9.0*109/L,红细胞计数：5.10*1012/L,血红蛋白：112g/L,血小板计数：295*109/L。
初步诊断：重症肺炎？败血症？皮疹。
处理：进一步完善血常规等相关检查。
1.血常规检查：
图1 患者血常规结果
结果提示：RBC:1.08*1012/L,HGB:94g/L,MCHC高达1044g/L，考虑患者可能贫血，异常增高的MCHC需进一步分析验证。
2.MCHC增高的原因分析：
（1）RBC与HGB比例异常：RBC与HGB比例通常约为1：30，该案例中，患者RBC与HGB比例异常，达约1：90，考虑是否存在红细胞聚集，或血红蛋白干扰、红细胞碎片等影响结果的因素。
（2）仪器原始直方图：如图2所示，与正常个体红细胞直方图对比，正常个体主峰右侧相对比较平缓。而患者红细胞直方图100fl后有一段升高，提示可能存在红细胞聚集。
（3）红细胞聚集的血常规特点：①HGB:不影响，溶血后比色法测定；②RBC：↓↓；③MCH: ↑↑；④MCHC: ↑↑↑。
（4）仪器Q-falg值：如图3所示，仪器Q-flag值达到210，提示可能有红细胞聚集，因此推测这个标本可能为红细胞冷凝集。
（5）显微镜镜下检查：对标本进行推片后瑞氏染色，显微镜下观察发现红细胞聚集，证实以上推断。
图2 血常规红细胞直方图对比（左图为患者红细胞直方图，右图为正常个体红细胞直方图）
图3 仪器Q-falg值
3.红细胞冷凝集的处理：
（1）水浴法：水浴30分钟后直接上机测试，结果如图4所示，水浴前，红细胞聚集明显；水浴后，红细胞散在分布，但也有少量聚集；如图5所示，水浴30min后，仪器检测RBC升至4.16*1012/L，MCH和MCHC分别回降至22.4pg，321g/L。
（2）血浆置换法：通过离心后将血常规标本经3000r/min,5min离心处理,吸取上层血浆,采用生理盐水或仪器稀释液等量加入血浆中混匀后进行检测。
（3）预稀释：将EDTA全血标本与37℃已温育生理盐水或仪器稀释液按比例稀释测试。
（4）公式法（红细胞网织红通道）。通过希森美康XN9000血球仪网织红通道，使用特定的计算公式进行计算：
结果如图6所示，血球仪网织红通道计数池有加热功能，此通道计数的RBC值就是真实值，R-MFV值为排除聚集部分的红细胞以外的平均体积，网织红通道结果：RBC-O值4.8*1012/L，R-MFV值为64.1fl；如图7所示，通过公式计算可得MCH为19.58pg、MCHC为305.19g/L和HCT为0.308，该结果与水浴法的结果相近。
图4 水浴前后显微镜下红细胞聚集情况（左图为水浴前，右图为水浴后）
图5 水浴30分钟后，重新检测后的结果
图6 网织红通道检测结果
图7 通过公式计算MCH、MCHC和HCT
4.红细胞冷凝集的原因探究：
（1）冷凝集的原因可能包括：
①支原体感染，支原体肺炎病人感染后第二周冷凝集素可达1:40－1:80或者更高，第四周达到高峰。
②传染性单核细胞增多症、腮腺炎，淋巴瘤等疾病情况下也可以有阳性反应。
③有些自身免疫性溶血性贫血的病人可能发生继发支原体肺炎，冷凝集素滴度阳性，可达数万。
（2）支原体抗体检测：
根据患者初步诊断，查看了患者其它检查结果，如图8所示，肺炎支原体-lgM:阳性，肺炎支原体抗体定量：>1:320，考虑出现红细胞冷凝集与肺炎支原体感染相关。
图8 患者支原体抗体及其他病毒抗体检测结果
1、红细胞冷凝集
红细胞冷凝集是在低温环境下，机体产生的冷凝集素与红细胞表面抗原结合导致的凝集。
冷凝集素在0~4℃时最易和红细胞膜抗原结合,是较强的使红细胞凝集的一种自身免疫性抗体,可存在于正常人的血清中,抗体多数是IgM型。低效价的冷凝集素一般无临床意义,通常16℃以下可使红细胞发生凝集,30℃以上不发生凝集[1]。这种自身凝集反应是可逆的，当环境温度升高后，凝集的红细胞可自行解聚[2]。
正常人血液中都有一定量的冷凝素抗体，但滴度较低，在1∶16以下。正常情况下，不会导致不良反应。但当机体处于感染等病理情况时，机体的冷凝素的含量增加，可以引起凝集反应[3]。很多疾病如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴系统增殖性疾病、自身免疫性疾病、某些病毒和支原体感染、癌症、白血病、妊娠等都可以出现冷凝集反应[4]。
2、肺炎支原体感染引起冷凝集的原因及影响
肺炎支原体感染会发生冷凝集现象的原因是感染后机体会产生非特异性IgM冷凝集（一种自身免疫性抗体），而冷凝集素综合征是IgM抗体引起的自身免疫性疾病。IgM抗体有两个C1q的结合位点，有固定补体的能力，在低温时可以与红细胞膜上的抗原相结合，引起体内红细胞的凝集。同时这种凝集是可逆的，当温度恢复到37°C,凝集的红细胞与冷凝集素分离。有研究表明，肺炎支原体感染后有50%-70%的患者血清中会出现冷凝集素，感染的滴度越高，冷凝集素效价就越高。
冷凝集标本会给检验人员造成很多不必要的后果，如果没有注意到标本发生了冷凝集，血细胞分析仪检测参数、血型鉴定、交叉配血、不规则抗体筛查这些检验项目都会受到很大的影响。
检验人员在日常工作中发现异常结果时均应仔细分析原因，积极寻找解决方法，了解仪器性能，掌握血常规各种直方图、散点图、报警信息等。只有检验人员熟悉实验室复检规则并严格执行，不断学习相关知识，才能给到临床更加准确的检验结果，提供更多有效信息。
参考文献：
[1]陈忠，张莉尼.7例抗IgM国内文献综合分析[J].临床检验杂志，2002,20（2）：93.
[2]林军，单卫民，赵胜.冷凝集素综合征引起配血困难一例分析[J].临床检验杂志，2000，18（2）：112.
[3]齐顺贞，杨宗城，何保斌，等.吸入一氧化氮对犬烟雾吸入性损伤血液流变学的影响[J].现代诊断与治疗，2006,9（3）:148.
[4]丛玉隆，王淑娟.今日临床检验学[M].北京：中国科学技术出版社，1997:40-41.