病例一
CASES
高某，男，51岁，2017年4月因慢性乙肝，服恩替卡韦0.5mg/d抗病毒3年。2020年1月4日因新冠疫情，自行停抗病毒药3年，肝区及腹部不适7日。2024年4月9日来我院门诊，以“慢性乙型病毒性肝炎，肝硬化，肝肿瘤”收住院。
查体：神清，面晦，巩膜无黄染，肝区叩痛+，脾脏略大，双下肢不肿。化验：血WBC 4.22×109//L、Hb 161g/L、PLT 92×109/L、ALT 70.1U/L、AST 78.4U/L、γ-GT 408U/L、LDH 343U/L、前白蛋白 124.6mg/L、TBA 20.9μmol/L、ADA 31U/L、CH 5.4mmol/L、CK同工酶 55.1U/L、α羟基丁酸脱氢酶 311U/L、HBsAg>250IU/ml、HBeAg 9.845IU/ml、AFP>1200ng/ml。
胸部CT：左肺下叶前内基底段、外基底段小结节，界清，考虑良性结节，LungRADS 2类、右肺上叶后段点状钙化灶、双上肺尖胸膜轻度增厚，肝硬化，肝右叶低密度结节；上腹部MRI平扫及增强：肝左叶肿块，肝脏多发结节，呈快进快出样强化，考虑肝癌伴肝内多发子灶、门静脉癌栓，门静脉海绵样变性，肝硬化伴弥漫性再生结节，脾大，副脾，胆囊炎，肝门区及腹膜后多发淋巴结。住院次日转院行TACE治疗。
病例二
CASES
涂某，男，74岁，母亲有乙肝病史，2016年5月4日因乙肝开始恩替卡韦0.5mg/d抗病毒，HBV DNA持续小于30IU/ml，（2021年8月24日我院）彩超：肝脏轻度脂肪沉积、胆囊壁胆固醇结晶。
2023年3月28日：HBsAg 0.78IU/ml、HBeAb 72.9INH%、HBcAb 100.4INH%；TBIL 12.8μmol/L、ALT 28.1U/L、AST 31.6U/L、BUN 4.5mmol/L、UA 380.3μmol/L、Cr 71.2μmol/L、BG 6.21mmol/L、TG 2.82mmol/L、CH 5.76mmol/L、LDL-C 3.84mmol/L。
2023年12月：ESR 12mm/h、WBC 4.94×109/L、Hb 148g/L、PLT 115×109/L；尿隐血1+，大便隐血阴性；TG 1.84mmol/L、CH 5.64mmol/L、HA 79.09ng/ml、PT 11.5s、D-二聚体800μg/L、糖化血红蛋白5.9%、HBsAg 0.64IU/ml、HBsAb 7.6mIU/ml，甲功3项、HBV DNA、抗HCV、肝纤四项正常；彩超：肝脏体积正常，表面光整，回声稍增强细密，后方略伴衰减，边略钝，血管尚清晰，STE肝脏硬度值 7.41 kPa。
2024年4月11日：因肝区不适伴乏力10日入院，查血WBC 5.25×109/L、Hb 141g/L、PLT 141×109/L；HBsAg 36.673IU/ml、HBV DNA<30 IU/ml，CH 5.4mmol/L、LDL-C 3.86mmol/L、血淀粉酶22U/L、N端脑钠肽前体160.15pg/ml、AFP 8.22ng/ml，肝纤四项、甲功五项、肝肾功能、葡萄糖、电解质、心肌酶、凝血四项、D-二聚体正常。
彩超：肝脏体积正常，表面欠光整，回声增粗欠均匀，边钝，血管欠清晰。右肝可见一枚大小37×31mm不均质低回声，边界尚清晰，形态规则，周边可见血流信号；STE肝脏硬度值12.03kPa；上腹部MRI平扫及增强：肝脏形态欠规则，肝右叶后下段3.1cm×3.6cm异常信号肿块，边界清晰，呈长T1长T2信号，内见斑片状液性信号，DWI呈环形高信号，ADC值减低，增强扫描呈环形强化，考虑肿瘤性病变；胆囊炎；血管彩超：双侧颈动脉斑块，双下肢动脉硬化伴左侧斑块形成。
CASES
讨论
1992年我国开始对新生儿接种乙肝疫苗，此前出生的孩子，没有任何预防措施，乙肝“小三阳”孕妇母婴传播率为20%以下，乙肝病毒高水平复制的“大三阳”孕妇，母婴传播率为70-90%。我国75%左右的乙肝为母婴传播感染，现在多大岁数，感染时间基本上就是多少年。
1992-2006年，我国开始“乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白”用于乙肝孕妇所生的新生儿“主被动联合免疫”，到2014年，我国1-4岁儿童乙肝表面抗原携带率为0.32%，比1992年9.67%下降了96.6%。我国预防乙肝的第3个阶段为新生儿联合免疫，乙肝母亲在怀孕24-28周，开始服抗病毒药物，达到新生儿乙肝零传播的效果，又称“乙肝母婴零传播工程”。下一代没有乙肝的未来，很快成为现实。
现存乙肝患者主要为1992年前出生的母婴传播乙肝患者，2024年至少32岁以上，如果按最新指南从30岁开始一线恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦、艾米替诺韦抗病毒治疗，其有效抗病毒时间（定义为HBV DNA持续小于最低检测线20-30IU/ml以下的时间）与HBV总感染时间相比，明显偏少，这就是肝硬化或肝癌发病率较高的原因。
病例1高某，45岁才开始抗病毒治疗3年，新冠来了自行停药3年，51岁就发生肝癌并且一查出来就是晚期肝癌，只能行TACE等姑息治疗，无法手术根治；病例2 ，母婴传播乙肝，66岁才开始恩替卡韦抗病毒，依从性好，有效抗病毒时间8年，74岁发现肝癌早期，有手术适应症且可争取根治，可企望达到平均正常男人寿命。
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启示
1、对母婴传播乙肝，越早抗病毒预防肝硬化/肝癌效果越好。
2、有效抗病毒时间越长，预防肝硬化肝癌效果越好。
3、有效抗病毒时间与总感染时间的比值越大，预防肝硬化肝癌效果越好。
4、随着年龄增加，对乙肝患者进行肝癌早筛的间隔时间必须缩短，案例2仅4个月，肝癌从无到有，已长到3.1cm×3.6cm，AFP仅8.22ng/ml，轻微升高。
5、案例2仅4个月HBsAg从0.64IU/ml长到36.673IU/ml，从一个侧面反应了患者免疫功能下降，如果免疫功能正常，是有机会实现乙肝临床治愈的。
6、预防肝癌要坚持抗病毒与免疫增强相结合，注意规律生活，保持心情愉悦，保证睡眠与机体营养需要，联合干扰素治疗，可进一步减少肝癌发生。
从第一版乙肝防治指南开始，专家们都十分重视抗病毒治疗，并且随着2030年WHO消除肝炎影响的任务越来越临近，已经开始放宽乙肝抗病毒适应症，提早抗病毒起始时间，向应治尽治、只要有HBV DNA复制就要抗病毒的方向努力，最终真正实现慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目标：长期有效抑制病毒复制，阻止乙型肝炎炎症活动及纤维化进展，控制病情发展，提高生活质量，延长寿命，减少慢性乙型肝炎并发的肝硬化及失代偿和腹水、出血、重症肝炎、肝衰、肝癌等并发症。
作者/中国融通医疗健康集团淮安八二医院 顾生旺