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小月月今年10岁了，更小的时候在乡下生活，到了学龄期，跟着打工的父母来广州读书。
4年前，母亲发现刚上一年级的月月很能吃，却怎么吃也长不胖，一开始以为是在乡下饿着了。
没想到，过了半年，小月月体重没有任何增加，反而更瘦了，脾气还逐渐暴躁，怕热、容易出汗，医生说月月得了甲亢，开始抗甲亢治疗（甲巯咪唑、普萘洛尔和三维B等）。
父母都是工厂打工仔，母亲还患有俗称“不死的癌症”的系统性红斑狼疮，常年服药控制，经常无暇估计月月的读书和吃药情况。抗甲状腺的药物经常漏服，也没有规律复诊。
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1个月前，小月月发热、咳嗽和流鼻涕，到医院就诊，医生听诊发现心率增快，呼吸急促，轻度窘迫，一问病史，才知道月月根本没有好好吃药。
医生担心，月月由于长期未能规律吃药，出现了甲亢危象。
甲亢危象，是一种非常危重的内分泌急症，在儿童发生率极低，但死亡率较高。
甲亢危象表现为多器官失代偿，伴有意识丧失、高热、心力衰竭、腹泻和黄疸等，是一种危及生命的临床急症，需要快速诊断和紧急治疗。
所以，医生一点不敢怠慢，赶紧收入院进一步治疗。
我们知道，甲亢危象的诱因包括感染、手术、创伤和精神刺激等。
小月月没有规律服药，最近还发生了呼吸道感染，表现为发热、咳嗽、流鼻涕、气促和精神疲倦，似乎有甲亢危象的征象。
入院后，根据甲亢危象的评分（见下表），月月的评分为30分（体温、心率和神经系统各10分）。一般来说，评分≥45分提示甲亢危象。
虽然病情没有严重到甲亢危象的程度，但提示为甲状腺危象前期，应根据临床情况积极处理，以防病情进展。
BWPS评分：
≥45分提示甲状腺危象，需要积极治疗；
25~44分为甲状腺危象前期，因此评分的敏感度高而特异度偏低，故应基于临床判断是否采用积极治疗；
<25分不提示甲状腺危象。
甲功检查也提示，小月月的甲亢控制确实不理想，与经常漏服药物的病史相吻合。
经过抗甲状腺治疗、控制心率、退热、雾化、止咳等对症支持治疗，小月月病情逐渐稳定下来。
主任查房发现，小月月极度消瘦，四肢活动时有震颤，头部也有轻微抖动，心率快，呼吸困难。
考虑到长期疾病控制不佳，没有好好服药，认为小月月为甲亢控制控制不佳，甲亢危象前期表现，治疗之后有明显好转，病情得到控制。
出院时，叮嘱孩子，要按时服药，定期随诊。
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然而，月月父母一回到工厂，忙得不可开交，根本没有太多时间照护小月月，偶尔也会漏服药物。
一个月后，小月月再次出现低热、咳嗽、咳痰，呼吸增快，并逐渐出现呼吸困难。月月父母以为，孩子没有好好吃药，甲亢又反复了，赶紧来急诊看病。
急诊医生发现，小月月呼吸困难逐渐加重，大汗淋漓，精神疲倦，血氧饱和度监测也开始难以维持，结合一个月前的住院记录，认为小月月可能是甲亢危象了。
然而，意外的情况发生了，小月月逐渐进展到呼吸衰竭，中流量吸氧下血氧饱和度难以维持，不得不气管插管用呼吸机辅助通气。
患儿一个月前才来就诊，漏服药物次数也不多，一个月前的甲亢危象前期都没有严重到要插管的程度，这次为什么突然加重到呼吸衰竭呢？急诊科上级医师认为，可能这次合并了重症肺炎，但听诊双肺呼吸音清，未及干湿啰音。
我们知道，少数病毒性肺炎或支原体感染可以表现为间质性肺炎或局部实变，此时听诊肺部未必能闻及杂音。因此，急诊科医生认为，必须马上查个肺部CT了解一下肺部病变情况。
在呼吸机辅助通气的情况下，紧急安排了肺部CT扫描，发现小月月肺部没有任何病灶，提示感染可能主要发生在上呼吸道或支气管，并没有严重到会引起呼吸衰竭的程度。
那么，小月月究竟为什么出现呼吸衰竭呢？
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原来，60%-80%未经治疗的甲状腺功能亢进患者存在肌无力，伴或不伴肌肉萎缩和肌痛。
更糟糕的是，儿童患者很少会主动表述自己“肌无力”相关主诉，并不容易引起关注。
有研究发现，发生肌无力的可能性与甲状腺功能亢进状态的持续时间有关，但肌无力的严重程度与其无关。也就是说，长期未能得到有效控制的甲亢患者，容易出现肌无力发作。
而且，抗甲状腺治疗和普萘洛尔可以让部分肌无力、肌病的患者的症状改善，这说明，肌肉功能障碍至少在一定程度上是生理性的。
甲亢患者为什么常常会伴有肌无力呢？机制不清，可能是：
过多的甲状腺激素，加快细胞代谢和能量利用；
甲状腺激素促进蛋白质降解以及无效的能量利用；
甲亢患者的肌肉中，肉碱显著减少。
和基础甲状腺疾病一样，肌病的临床表现也可能为急性或慢性。
急性甲状腺毒性肌病可能表现为更严重的近端和远端肌无力，罕见情况下可有四肢瘫伴延髓肌和呼吸肌受累。甚至，有少数报道可出现横纹肌溶解。
慢性甲状腺毒性肌病更常见。大约2/3的甲状腺功能亢进性肌病患者称有近端肌无力，通常在甲状腺功能亢进发病后数周至数月开始出现，主要影响髋部屈肌和股四头肌，也可以累及其他肌群。
但是，当患者表现为急性肌无力或有明显的延髓肌受累时，重症肌无力(myastheniagravis, MG)的可能性要高于肌肉疾病，应仔细排查。
回顾病史，患儿一个月前的呼吸促，可能就有甲亢肌病表现，治疗之后症状明显缓解。
甲亢可引起呼吸肌无力。一项研究通过20例甲亢患者发现，最大呼气压和吸气压均随甲亢的加重而降低。
然而，本次发病，患儿呼吸困难严重，出现了呼吸衰竭、发绀，需要呼吸机辅助通气才能缓解，因此要考虑合并重症肌无力的情况。
已有不少研究发现，先甲亢再出现重症肌无力的情况，也有先表现为重症肌无力其后发现甲亢。
MG患者病例系列研究报道的甲状腺功能亢进患病率为2%-17%，而一般人群中为1/10,000。两种疾病的关联很可能是共同的自身免疫性发病机制。
随后，在逐渐控制之后，小月月撤离呼吸机，病情稳定的情况下行新斯的明试验，试验阳性提示患儿存在重症肌无力的情况。此外，患儿重症肌无力抗体检测提示乙酰胆碱自身抗体阳性，也支持重症肌无力的诊断。
伴和不伴甲状腺功能亢进患者中重症肌无力的治疗和预后相似，治疗包括乙酰胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制治疗和胸腺切除术。
仅针对甲状腺功能亢进的治疗通常不会影响重症肌无力。在甲状腺疾病是由自身免疫所致时，免疫抑制药物可使两种疾病都得到缓解。
*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考
来源：小新聊病例