作者：辛琰琰/陈俊杰
单位：河南省中医院 妇产科
病例回顾
一个周六的上午 11 点多了，一名 34 岁女性患者，因「停经 37+2 周，自觉胎动消失小时」到门诊就诊。胎心节律正常，但是变异消失，以「可疑胎儿窘迫」为入院诊断，急诊通过轮椅收入病房。该患者月经不规律，末次月经日期不详，但根据孕早期彩超推算的预产期为 2024 年 7 月 27 日。孕期定期围保，各项常规检查结果均正常。BMI：28.1。然而，在入院前 12 小时，患者自觉胎动消失，未予以重视和治疗。入院当天，患者仍感觉不到胎动，胎心监护结果可疑（II 类胎心监护）。
既往：体健。
孕产史：孕 3 产 2，2021 年孕 33+1 周，胎膜早破经阴道分娩一男活婴，出生体重 2150 g，现体健。2020 年因「孕 34 周，胎死宫内」引产 1 次。
专科检查：子宫底高：32 cm，腹围：108 cm，估计胎重：3400 g，宫缩：无，胎心：162 次/分，宫颈评分：4 分。
图 1 入院胎心监护（作者提供）
问题来了，下一步怎么处理？是立即手术还是严密观察呢？
科室讨论
科室讨论中，出现了两种意见，一部分医生支持立即进行手术，而另一部分医生则认为应严密观察。
支持急诊手术的理由：
患者有一次不明原因的大月份胎死宫内史，现存 1 子也是早产，无分娩正常胎儿经历。
现胎动已消失 12 小时，且患者经产妇有怀孕分娩经验并且职业是护士，胎动明显消失已 12 小时，误判可能极小，不存在不会数胎动情况。
大于 32 周胎儿有明显醒眠周期，但现已有 12 小时无胎动，若盲目等待只会丧失抢救时机。
支持严密观察的理由：
患者胎心监护只是 II 类，胎心监护的特点就是假阳性率太高。
患者已经顺利分娩一足月胎儿，产道正常，胎儿大小只是中等，产道、胎儿大小及产力均无异常，不该急诊手术，可以严密观察，若情况进一步恶化，再行剖宫产不迟。
如果是你遇到此类病例，会怎么处理？欢迎评论区留言讨论。
最终经讨论后，鉴于患者有大月份胎死宫内史，胎动消失 12 小时，胎心监护可疑，决定紧急进行剖宫产手术，并通知新生儿科医师提前到手术室陪产。
术前听胎心 166 次/分，床旁超声检查显示宫内妊娠、晚孕、单活胎。
手术情况
羊水 Ⅲ° 污染，量约 500 mL，按头位娩出胎儿，清理口鼻粘液。胎儿性别：男，体重 3210 g，身长 49 cm，Apgar 评分：1 分钟、 5 分钟各评 10 分，无畸形。
脐动脉内血液凝固，无流动血液，无法做脐动脉血气分析；胎盘自然娩出，胎盘大小约 20*18*2.0 cm3，重 600 g，脐带长约 55 cm，脐静脉全程暗红色改变。胎盘、胎膜、脐带送常规病理检查。新生儿因高危儿转入新生儿科。
图 2 术中脐带图像（作者提供）
病理检查结果： 胎盘、胎膜、脐带送常规病理检查。病理检查结果显示胎盘、胎膜、脐带符合孕中晚期胎盘、急性绒毛膜板下炎 I 期（母体炎症反应 I 期）、急性脐带炎。
图 3 胎盘脐带病理图像
出院诊断：1. 胎儿窘迫；2. G3P3 宫内孕 37+2 周 头位剖娩一男活婴；3. 羊水 Ⅲ° 污染；4. 脐静脉血栓；5. 不良孕产史。
术后随访，新生儿一般情况良好。
病例分享到这里就结束了。
最后留个问题：
如果是你遇到此类病例，会怎么决策？是第一时间急诊手术，还是先行期待观察呢？对于此病例的诊疗处理，你有什么见解呢？
欢迎大家留言区分享讨论～
作者及文图：辛琰琰/陈俊杰
策划：sober
题图来源：站酷海洛