近日，国家卫健委印发肥胖症诊疗指南（2024年版）。
报告显示，近年来我国超重和肥胖人群的患病率呈持续上升趋势，作为慢性疾病中的独立病种及多种慢性疾病的重要致病因素，肥胖症已成为我国重大公共卫生问题，是我国第六大致死致残主要危险因素。
根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》，按照我国标准，中国成年人（≥18 岁）超重率为 34.3%，肥胖症患病率为 16.4%，6-17 岁青少年儿童超重率和肥胖症患病率分别为 11.1%和 7.9%，6 岁以下儿童的超重率和肥胖症患病率分别为 6.8%和 3.6%，而超重和肥胖症会对健康造成严重影响，并引发一系列疾病，包括血糖异常、血脂异常、高血压、心血管疾病、关节炎等慢性疾病以及非酒精性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、肿瘤等。
目前肥胖症治疗手段主要包括：行为心理干预、运动干预、临床营养治疗、药物治疗、外科手术治疗以及中医药治疗等。此外，近年来数字健康工具，如可穿戴设备、移动健康应用程序、远程监测设备等在肥胖症管理中得到研究和应用。
指南指出，当超重且伴有至少一种体重相关合并症，如高血糖、高血压、血脂异常、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、心血管疾病等通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗。
目前在我国共有五种药物获得国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。对于这5种药，指南显示：
1.奥利司他
奥利司他是一种脂肪酶抑制剂，通过抑制胃肠道的脂肪酶，减少肠腔黏膜对膳食中甘油三酯的吸收，促进脂肪从肠道排出体外，在我国被批准用于超重或肥胖症患者的减重治疗。奥利司他禁忌用于吸收不良综合征、胆汁淤积症、继发性肥胖的患者，由于奥利司他会干扰抗移植排斥反应的药物，器官移植者以及服用环孢霉素患者禁用。
奥利司他的副作用主要为胃肠道反应，包括脂肪泻、大便次数增多、胃肠排气增多等。长期使用需注意监测药物相关副作用。该药建议餐时或餐后一小时内口服，每日三次，每次推荐口服剂量120mg。临床试验显示持续应用奥利司他，去除安慰剂效应后的体重下降幅度约为 3.1%，减重幅度达到 5%以上的患者比例为 49.7%。在长达四年的时间中，去除安慰剂效应后减重幅度仍可达 2.8%。
2.利拉鲁肽
利拉鲁肽为 GLP-1 RA 的长效制剂。该药物作用于下丘脑，增加饱食信号，减少饥饿信号；同时作用于胃肠道，延缓胃排空，减少胃酸分泌，从而达到通过减少能量摄入使体重降低的效果。虽然有研究显示利拉鲁肽在临床相关的药物暴露水平可能导致啮齿类动物甲状腺 C 细胞肿瘤，目前尚无证据表明该药会导致人类甲状腺 C 细胞肿瘤（包括甲状腺髓样癌），但鉴于安全性考虑，利拉鲁肽不得用于有甲状腺髓样癌既往史或家族史的患者以及 2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者。
利拉鲁肽主要的副作用为胃肠道反应，也是治疗期间最常见的不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、消化不良、腹痛等。该药为一天一次皮下注射，用于成人减重最高剂量为每日 3.0mg。如果使用利拉鲁肽 16 周，体重减少无法达到基线体重的 4%以上，则建议考虑停用利拉鲁肽，因为这类患者即使继续使用，实现具有临床意义的体重减轻的概率也很低。临床试验显示持续应用利拉鲁肽，去除安慰剂效应后的体重下降幅度约为 4.7%，减重幅度达到 5%以上的患者比例为 64%。在一项用药 56 周的研究中，去除安慰剂效应后，利拉鲁肽平均减重幅度为 5.4%。
3.贝那鲁肽
贝那鲁肽为 GLP-1 RA 的短效制剂，通过增加饱腹感、延缓胃排空达到减轻体重的作用。贝那鲁肽治疗的禁忌证为对该药所含任何成分过敏者禁用。该药在非临床研究、以及临床试验过程中尚未发现与甲状腺 C 细胞相关的不良反应，但因其他GLP-1类似物有可能导致啮齿类动物甲状腺C细胞肿瘤，因此本品同样不得用于有甲状腺髓样癌既往史或家族史患者以及 2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者。
贝那鲁肽副作用主要为胃肠道反应，其他在研究中观察到的不良反应还包括头晕、头痛、非严重低血糖事件、注射部分反应等。贝那鲁肽用于减重的剂量为每次 0.2mg，每日三次皮下注射。临床试验显示持续应用贝那鲁肽 12-24 个月时，去除安慰剂效应后的体重下降幅度为 3.6%，减重幅度达到 5%以上的患者比例为 58.2%。
4.司美格鲁肽
司美格鲁肽为 GLP-1 RA 的长效制剂，同样通过作用于中枢降低饥饿感，增加饱腹感，降低能量摄入，改善饮食控制实现减重。研究显示在啮齿类动物中，司美格鲁肽可能引起甲状腺 C 细胞肿瘤，但目前尚无证据表明该药会导致人类甲状腺 C 细胞肿瘤，包括甲状腺髓样癌。出于安全性考虑，司美格鲁肽不得用于有甲状腺髓样癌既往史或家族史患者以及 2 型多发性内分泌肿瘤综合征患者，同时在使用该类药物时，应告知患者可能的甲状腺髓样癌风险及甲状腺肿瘤的症状。同时该药品也禁用于对其活性成分或其中任何辅料过敏者。
司美格鲁肽最常见的不良反应为胃肠系统疾病，包括恶心、腹泻、便秘、呕吐等。司美格鲁肽起始剂量为 0.25mg每周一次皮下注射，维持剂量为 2.4mg 或 1.7mg 每周一次。在亚洲地区主要包括日本、韩国为主的超重或肥胖人群中进行的研究显示，去除安慰剂效应后，司美格鲁肽 2.4mg 在 68周时的减重幅度可达 11.1%，在以中国人为主的超重或肥胖人群中进行的研究显示，去除安慰剂效应后，司美格鲁肽2.4mg 在 44 周时的减重幅度可达 8.5%，司美格鲁肽组 85%的受试者减重幅度达到 5%或以上。
同时，司美格鲁肽2.4mg 还显示具有心血管保护作用，在一项旨在研究司美格鲁肽 2.4mg 对已确诊心血管疾病的非糖尿病的超重/肥胖成人 主 要 不 良 心 血 管 事 件 （ MACE）风险降低的研究中，随访 39.8 月，司美格鲁肽 2.4mg每周一次皮下注射可显著降低主要心血管不良事件发生风险达 20%，同时改善多种心血管疾病风险因素[98]。在一项旨在研究司美格鲁肽 2.4mg 对射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）合并肥胖，伴或不伴 2 型糖尿病的成人疗效研究中，司美格鲁肽 2.4mg 组的堪萨斯城心肌病调查问卷-临床汇总评分（KCCQ-CSS）改善情况均显著高于安慰剂组，肥胖伴 HFpEF 患者的症状、活动受限和运动功能均得到显著改善。
5.替尔泊肽
替尔泊肽是针对 GLP-1 受体和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（GIP）受体的双靶点激动剂，可通过调节食欲来减少食物摄入、降低体重和减少脂肪量。研究显示替尔泊肽可能导致大鼠甲状腺 C 细胞肿瘤，但目前尚无证据表明该药会引起人类甲状腺C 细胞肿瘤，包括甲状腺髓样癌。出于安全性考虑，应用替尔泊肽时应告知患者关于甲状腺髓样癌的潜在风险和甲状腺肿瘤的症状。替尔泊肽的禁忌证包括：具有甲状腺髓样癌的个人病史或家族史，或 2 型多发性内分泌腺瘤综合征患者以及已知对替尔泊肽或产品中的任何辅料成分存在严重超敏反应者禁用。
替尔泊肽最常见的不良反应为胃肠道反应，包括恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、消化不良等。替尔泊肽推荐起始剂量为 2.5mg，皮下注射，每周一次，最大给药剂量为 15mg，皮下注射，每周一次。临床试验显示持续应用替尔泊肽 10-15mg 每周一次 12-24 个月时，根据使用剂量不同，去除安慰剂效应后的体重下降幅度为 11.9%-17.8%，减重幅度达到 5%以上的患者比例为 85%-91%。在中国人群中进行的替尔泊肽减重效果研究中，去除安慰剂效应后，使用 10-15mg 替尔泊肽的减重幅度可达 11.3%-15.1%，减重幅度达到 5%以上的患者比例为 85.8%-87.7% 。
另外，在合并超重或肥胖的 T2DM 患者中，其 他 GLP-1 RA 以 及 钠 - 葡 萄 糖 共 转 运 蛋 白 2（SGLT2）抑制剂也显示具有弱于上述药物的中等强度的减重效果。
值得一提的是，除了上述已获批的几款，国内还有许多药企也在推进相关药物的研发，包括恒瑞医药、众生药业、翰森制药、石药集团、硕迪生物、先为达生物、博瑞医药等，其中信达生物的GCGR/GLP-1R双靶点激动剂玛仕度肽已递交减重适应症的新药上市申请；先为达生物的伊诺格鲁肽在国内糖尿病和减重的III期临床已接近尾声，将于年内申报上市；恒瑞医药的HRS9531和博瑞医药的BGM0504均处于III期阶段。此外，本月初华东医药发布公告称，司美格鲁肽注射液临床试验申请获得NMPA批准，开展体重管理适应症临床试验。