患儿,男,9 岁,30 kg,行头颅 MR 增强扫描检查时,予静脉推注造影剂 2 分钟后出现皮疹、声音嘶哑、痉挛性咳嗽、呼吸急促、四肢冰冷、意识模糊。
值班医生迅速赶来,判定为「造影剂严重过敏反应」,并立即停止注射造影剂,下达医嘱:予地塞米松 2 mg 静脉推注,肾上腺素 0.5 mg 皮下注射。
正当护士准备执行时,主任赶来,迅速了解情况后,改医嘱为「肌注肾上腺素 0.3 mg」。约 2~3 分钟后,患儿慢慢地清醒过来,呼吸也恢复至正常。
什么情况属于严重过敏反应?
严重过敏反应的诊断标准见表 1,并注意患者可能出现其他非典型症状。当症状满足以下 3 个标准的任意一个时,患者极可能发生了急性严重过敏反应。
严重过敏反应的分级及不同分级的处理
其中,对于被确诊为 II 级及以上的严重过敏反应患者,肾上腺素是救治的首选药物,并且应尽早使用。对于Ⅱ、Ⅲ级反应患者,应首选肌内注射肾上腺素;对于胃肠系统症状难以缓解的Ⅰ级反应患者也可考虑肌内注射肾上腺素 [2]。
抢救严重过敏反应为何首选肾上腺素而不是地塞米松?
糖皮质激素不再被建议作为过敏反应的常规紧急治疗,除非在首次复苏后出现难治性反应或持续的哮喘/休克等特定情况下使用可能有益。其次,在治疗过敏反应时不应延迟或替代适当的肾上腺素剂量 [7]。
表 4 总结了三种常见的肠外糖皮质激素的剂量和给药: 氢化可的松、甲强龙和地塞米松。可口服强的松或强的松 (0.5~1 mg/kg,最多 50 mg)。如果选择给予糖皮质激素,连用 1~2 日即可。之后可直接停用糖皮质激素 [8]。
肾上腺素的用法用量及注意事项
理由是在发生严重过敏反应时,皮下组织血循环量不足,不利于药物吸收。相比皮下注射更推荐肌内注射,是因为后者可实现更快地全身吸收 [13]。肌内注射也优于静脉推注,因为在许多情况下前者起效更快、安全性更好(如心血管并发症发生风险更低,如重度高血压和室性心律失常 [8])。
肾上腺素静脉途径不作为严重过敏反应的初始治疗,但出现难治性呼吸窘迫或低血压时肌注肾上腺素可能无效, 需尽早静脉注射肾上腺素 (静脉注射途径可致严重心律失常,应在有监护条件下由经验丰富的医务人员操作, 最好使用输液泵静脉输注)[14]。
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