医疗政策和医疗资讯
1. 上万张手写“特药”假处方揭开医保基金流失“黑洞”
近日国家医保局大数据中心筛查数据时，发现在黑龙江省哈尔滨市的一家药店，有96名参保人从药店购买药品金额特别巨大，这引起了国家医保局的高度关注，派出专项飞行检查组，前往黑龙江哈尔滨市展开调查。
据调查发现，有参保人从药店购买金额巨大的108万元处方药，涉事药店有4家，涉及药品主要是治疗特殊疾病的特殊药品（“特药”）。根据规定，“特药”销售的时候，必须要留存相应的处方。检查组随即要求药店提供近期患者购药留存的相关票据。然而，当黑龙江哈尔滨市的这四家药店拿出相关资格认定材料和近些年开具的处方时，检查组发现，药店提供的处方几乎全都是手写的！
经过国家医保局专项飞行检查组大量走访取证，药店负责人终于承认了海量手写“特药”处方，并非从医院开具，而是由一名药品的医药代表提供。涉事的4家药店上万张手写假处方，总计金额已经过亿元！
除了哈尔滨多家药店涉嫌巨额骗保事件外，还有新疆于田一家医院本院工作人员全部全勤，却在一年内发生住院结算63次；四川达州市一家医院核定床位数30张，最高日住院人数达108人……近期曝光的医保基金违法违规典型案例，违法行为五花八门，让人触目惊心。有人因此担心，群众的“救命钱”安全吗？类似案例警示我们：堵住医保基金流失“黑洞”，仍需持续加力、久久为功。
近些年应该看到，医保基金使用的生态得到了较大改善。今年以来，医保基金监管工作跑出了“加速度”，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。但医保领域违法违规问题具有历史性、广泛性、顽固性等特点，当前医保基金监管仍处于“去存量、控增量”的攻坚阶段，监管形势依然严峻复杂，打击诈骗保违法违规行为丝毫不能松懈、丝毫不可掉以轻心。
来源：央视新闻
2. 国家医保局点名7家医院
以“免费住院”为噱头诱导困难群众住院；没有眼科医生、眼科设备，却开展眼科诊疗服务骗保……国家医保局16日公布安徽省淮南市七家医院涉嫌违法违规使用医保基金等问题。
其中，淮南市寿县南唐惠民医院涉嫌诱导住院骗保，该院与两家养老院签订医养结合协议，由养老院向医院输送病人，医院按人头向养老院输送利益；涉嫌虚构诊疗服务、冒用医师签名骗保，如冒用医师姜某名义共出具影像报告3433份，而姜某实际上从未在该院上班等；涉嫌虚记诊疗服务数量骗保，如有的病人有收费但无检查影像记录，有的病人诊断部位与影像描述不符等。
淮南市康德医院涉嫌无资质开展检查项目骗保，该院影像科由不具备资质的人员开展CT和DR检查，并冒用有资质的医生签名出具诊断报告；涉嫌无资质开展麻醉项目、无资质开展中医诊疗服务骗保。
淮南市寿县仁慈中医医院涉嫌虚记药品耗材数量骗保，如未使用人工晶体却收取人工晶体费用并申报结算等；涉嫌违规开展诊疗服务骗保，该院既没有眼科诊疗设备，也没有具备资质的眼科医生，仍然开展相关服务并收取费用；涉嫌过度诊疗骗保，该院部分病人无指征住院治疗。
此外，淮南市寿县正阳关镇镇南社区卫生服务站涉嫌虚构检验项目骗保、过度诊疗骗保；淮南市寿县益民医院存在无备案进行新增项目医保结算问题和重复收费问题；淮南市寿县谐和医院存在过度检查、过度用药等违法违规问题；淮南市寿州老年公寓康复医院存在超范围开展诊疗服务、过度检查等违法违规问题。
据悉，上述案件后续处理工作正在进一步推进中。同时，安徽省淮南市医保部门对全市各级定点医疗机构开展专项检查，推动全市定点医疗机构主动规范医保基金使用行为。
来源：澎湃新闻
3. 国家卫健委印发新版肥胖症诊疗指南，BMI达28为肥胖
10月17日，国家卫生健康委办公厅发布关于印发肥胖症诊疗指南（2024年版）的通知。指南提出四项肥胖症的诊断标准，其中，基于体质指数的诊断标准中，在我国成年人群中，BMI（体重指数）达到或超过28kg/㎡（体重/身高的平方）为肥胖症。为指导临床诊疗，指南建议对肥胖症的程度进一步分级：建议BMI达到28.0kg/㎡且低于32.5kg/㎡为轻度肥胖症、达到32.5kg/㎡且低于37.5 kg/㎡为中度肥胖症、达到37.5kg/㎡且低于50kg/㎡为重度肥胖症、达到或超过50kg/㎡为极重度肥胖症。
世界卫生组织将肥胖症定义为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积。近年来，也有一些学术组织和学者建议以“以肥胖为基础的慢性疾病”来定义肥胖症。该诊疗指南基于现有临床证据和肥胖症诊治相关的多学科专家共识，对肥胖症的病因学、流行病学、定义、诊断、评估、治疗方式以及多学科协作诊疗模式进行了系统性阐述，以指导各级医疗机构从业人员的临床工作。
指南提到，肥胖症的减重目标应进行分层设定，需综合考虑肥胖症的程度以及肥胖症相关疾病的风险和程度。对于大多数超重和轻度肥胖症患者，可设定为在3-6个月之内至少将体重降低5%-15%并维持。同时，建议每3-6个月对减重效果和代谢指标进行评估。
根据指南，在药物治疗方面，目前在我国共有五种药物获得国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者减重治疗，包括奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽、司美格鲁肽及替尔泊肽。我国目前尚未批准用于治疗遗传性肥胖症的药物。
来源：人民日报健康客户端
4. 我国住院率破20%全球罕见
国家医保局发布的《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2023年全国医疗卫生机构入院人次达到30187.3万（3.01亿），比上年增加5501.1万人次，居民年住院率达到21.4%。
相比之下，目前国际上的居民年平均住院率仅为12%~15%。2003年时我国居民年住院率仅为4.7%，根据经济合作与发展组织（OECD）数据，世界主要经济体的住院率平均仅为14%，这意味着中国的住院率不仅高于大部分发达国家，也高于很多主要的发展中国家。如果住院率一直居高不下，我国医保资金可能会有穿底风险。
来源：三联生活周刊