重症胰腺炎超早期合并白细胞降低一例

作者|曾小婷

单位|贵黔国际医院

重症胰腺炎（SAP）的临床分期分为急性反应期、感染期和残余感染期。急性反应期通常指病程的前两周，其特点为全身炎症反应综合征（SIRS）及器官功能障碍。根据SAP急性反应期的病理生理特点，可分为3个阶段：

1、超早期(发病至72h)：病因、血容量丢失、休克和SIRS等因素可导致病情呈现持续加重状态，直至发病后72h达到疾病的高峰。患者腹痛至就诊的平均时间为23h。无论是院外还是院前，均是黄金救治的关键阶段。

2、亚早期(72h~1 周)，该阶段是缺血-再灌注后的再损伤阶段，超早期的SIRS状态可持续至该期而发生持续SIRS状态及多脏器功能障碍加重。

3、早期(1~2周)，可见胰腺外侵犯、胆道、肺部和血流感染等，此时需密切监测降钙素原(PCT)、微生物学、影像学、临床症状与体征等。

WBC、CRP、PCT、SAA、IL-6都是判断感染的指标，在对急性炎症进行鉴别诊断早期，联合应用能提高细菌感染早期诊断的准确度、敏感度、特异度，进而有效地指导临床治疗。但在实际工作中当遇到急性炎症时，这些指标都会升高吗？在炎症指标变化不一致的情况下，应该怎么分析这些结果？在治疗过程中及评估预后时，这些指标的变化又能给我们什么提示？

患者张某某，男，75岁，2024年5月23日18时3分因“上腹疼痛伴皮肤巩膜黄染2+天”入院，性质为绞痛，伴恶心、呕吐、寒颤、发热及皮肤巩膜黄染，急诊经查以“急性胰腺炎，胆囊结石”收住院。

入我院急诊首次检查血常规时，值班同事发现其白细胞为1.0*10⁹/L处于危急值，按要求推片查看仍与之前相符。急性胰腺炎患者白细胞不增高反降至危急值，此份结果可信吗？值班人员不放心，立即电话联系临床重新采血复查，20点重新送检标本检测其白细胞为4.0*10⁹/L,红细胞、血红蛋白及血小板与18点送检标本检测结果基本一致，因不能排除第一份标本是否存在采血不畅等问题，只好向临床发送第二份检验报告。

事后我们也向临床护士沟通，得到回复为采血操作正常，标本采集顺畅。那么在标本未见凝块，镜下血小板未见聚集，两份标本结果中的红细胞及血小板也基本一致，从人机料法环方面分析，两次血常规标本都属正确的检验结果时，相差两个小时的时间白细胞的变化为何有如此之大，患者急性炎症时白细胞不升反降又是什么原因？接下来我们对此患者的病情及检验结果进行了跟踪分析。

患者住院后其相关炎症指标如表1：

从表1中可以明显看出，检测的炎症指标（除白细胞外）结果都偏高，特别是IL-6在炎症急性期已高达2070pg/mL，出现急性胰腺炎早期炎症瀑布样级联反应。反而白细胞在患者发病两天后，降低在危急值水平，并在相差两小时内又升高4倍，且整个住院过程中患者白细胞看起来都处于在基本正常的水平。

从表1得出，从患者的IL-6、PCT、CRP及SAA这几项炎症指标的结果来看，患者在入院当天是处于严重感染阶段。重症急性胰腺炎（SAP）病人PCT水平升高与疾病严重程度、胰腺坏死和器官衰竭有关，可以作为多个临床预测系统中重要的分子标记物^［1-3］。

早期的PCT升高提示SAP发生率及器官功能衰竭风险显著升高，其预测效果类似于床旁急性胰腺炎（AP）严重度指数（BISAP）评分系统。

因此，在首次入院时测得的高PCT值可能是进展为SAP的早期信号；Ebik等^［4］研究提示，当PCT以0.94μg/L作为参考值时，PCT预测SAP的敏感度及特异度分别为86.9%及50.7%；且入院时高PCT值也可能提示其他SAP相关并发症的存在。但是，因AP早期受血液浓缩、过度液体复苏等影响，PCT的特异性受限，但是PCT结合其他分子标记物如IL-6、CRP等可显著提高预测准确率^［1］。

从图1可以看出，IL-6在血清浓度急剧下降，IL-6在早期准确预测急性胰腺炎（AP）的严重程度方面的作用已被大量研究证实^［5-6］。

Xu等^［7］报道IL-6水平升高与AP的严重程度一致，提示IL-6可以作为AP的预后判断工具。在各种促炎和抗炎细胞因子中，IL-6对于严重AP的早期评估具有良好的敏感度和特异度^［8］。然而，血清浓度下降快是IL-6测定法的一个主要缺点，而且成本高，使得其应用在国内尤其是基层医院受限。但IL-6仍是临床上重要的病情预测的指标。

一般情况下，患者经过及时治疗，经抗生素的使用，细菌感染导致的损伤被修复，由于感染仍然存在，骨髓造血补充大量白细胞，使得白细胞维持在较高水平。此患者经过治疗后，白细胞确实有上升的趋势。只是临床上常见炎症导致WBC急剧上升现象，很少见到一天内甚至几个小时内WBC先下降后上升几倍的病例，故第一反应怀疑实验检测结果错误，其实不然，部分参数的急速变化是患者病情的病理变化。

在5月26日我们得到患者血培养及胆汁培养结果，提示其感染了大肠埃希菌，这一结果似乎使白细胞在急性炎症的情况下不升反降及其两小时内变化如坐过山车的谜团拨云见日。

大肠埃希菌是一种革兰阴性，当机体感染革兰阴性杆菌后，小剂量内毒素开始进入血液，在细菌及毒素大量入血的过程中，边缘池和循环池之间的动态平衡被打破，使得大量白细胞粘附贴壁于血管内壁，导致循环池白细胞假性减低。随着内毒素在血液内大量聚集，通过刺激单核巨噬系统产生肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-8等炎症因子，多种毒害作用激发炎症瀑布效应，加重原有临床症状。此时血管收缩导致血流缓慢，加快WBC贴壁现象，导致外周血检查WBC计数降低。

首先，先来了解白细胞的发育，我们人为地将其划分为：分裂池、成熟池、贮备池、循环池和边缘池。循环池是指在血管内随血液流动的白细胞。边缘池是指粘附于血管壁并不随血液流动的白细胞。这两个池中的白细胞可以互相换位，并且保持着动态平衡。我们平时检测的白细胞实际上仅为循环池中的粒细胞数。

在某些生理或者病理情况下，循环池和边缘池之间白细胞的动态平衡就有可能会被打破。这两个池中的粒细胞可以一过性地从一方转向另外一方，从而导致白细胞计数结果呈现较大幅度甚至出现成倍波动的现象。

细菌感染是造成白细胞减少的一个重要原因，尤其是在严重的细菌感染中。这种情况下，白细胞作为人体的主要防御机制之一，被大量动员到感染部位以对抗病原体，例如败血症。当细菌感染发生时，体内的免疫系统启动，大量白细胞(尤其是中性粒细胞)被迅速招募到感染区域。白细胞通过吞噬和杀死病原体来抵抗感染。然而，在重度或持续的感染中，白细胞的消耗速度可能超过骨髓产生新细胞的速度，导致血液中白细胞总量的下降。

此外，某些类型的细菌感染还可能直接破坏白细胞或干扰其产生。在怀疑细菌感染的情况下，血培养可以帮助确定感染的类型和范围。患者诊断为急性胆源性胰腺炎（重症），一般胆管化脓性感染，主要为革兰阴性杆菌，也可能是革兰阳性杆菌及厌氧菌（单一细菌感染占40%，两种细菌感染占40%，三种或三种以上细菌感染占20%）。

SAP是一种急性起病、剧烈腹痛的严重胰腺炎症，常伴有严重的局部和全身并发症，发病率和病死率较高。目前广泛应用的急性胰腺炎（AP）分型标准均于发病48小时后才能确定疾病严重程度，伴有持续性器官功能衰竭时诊断为SAP。

而AP治疗的黄金时间为发病后的48h内，尤其是大多数AP病人首诊的基层医院，在医疗资源相对缺乏的情况下，如何能在48h内对疾病严重程度的评估及提升治疗效果是临床医生较为关注的问题^［9］。SAP早期相关的实验室检查尤为重要。

WBC是临床常用的感染判断指标，WBC的升高一般提示体内存在炎症，结合中性粒细胞比例等可应用于区分细菌感染和非细菌感染。当出现严重感染或机体免疫力较差时，白细胞则可出现降低的情况。也因个体差异及影响此指标的因素极多，且患者不同的疾病、甚至是不同的生理状态会引发血常规发生改变，其在感染方面诊断特异性差，容易出现误诊情况。

CRP在细菌感染发生后6～8h即开始升高，24～48h达到高峰。不同浓度水平的CRP可反应炎症的严重程度。根据CRP的变化也可早期识别预后不良的病人，尤其是CRP/白蛋白比值，已在临床上证实为具有高敏感度和特异度的早期严重性预测指标，提供了评估AP严重程度的非侵入性且成本效益较高的方法^［10-12］。但在疾病早发现的治疗的黄金时期却缺乏很好的灵敏性。因半衰期较长，恢复至正常水平所需的时间较长，不适于预后和疗效的观察。

PCT在全身细菌感染患者血浆中浓度的升高比CRP及其他炎性因子出现都早。PCT对细菌感染性病的敏感性较高，诊断准确性较高。动态观察血浆中PCT浓度的变化能更好地判断预后和疗效观察。

血清淀粉样蛋白A（SAA）是病毒感染早期最灵敏的指标之一，SAA联合CRP和血常规检测可用于早期鉴别病毒感染和细菌感染，动态观察疗效并指导用药。而近年来对重度感染相关疾病研究上发现SAA表现出它优异的灵敏性，凭其有着较高的特异性和灵敏性赢得了越来越多临床医生的青睐。

IL-6诱导肝脏CRP的产生和释放，是炎症、脓毒症的早起敏感性“警示”指标物，同时随着疾病的进展IL-6水平逐渐升高。且IL-6值越高，提示革兰氏阴性杆菌感染的可能性越大。

我们通过以上案例也可得知，WBC、CRP、SAA、PCT、IL-6这几种炎症指标在不同感染性疾病的诊断和监控中发挥各自特点，单个指标检测存在一定的局限性，在实际工作中，医生可能需要结合多个指标的结果、多次检验的结果以及临床资料综合分析，对病情及严重程度作出准确的判断并制定治疗方案。

而我们检验人员也应对于检验报告进行多方面分析，并且结合其他检验指标，尽量考虑到各种干扰因素，努力挖掘异常数据背后的意义。

点评专家：孟强，副主任技师，贵黔国际医院检验科

重症胰腺炎病情发展较快，若能及早诊断，积极治疗，对病情的缓解与预后极为重要。该案例以血常规白细胞变化为切入点，强调了联合多种炎症指标对临床诊断的重要性。

在日常检验工作中，发现特别异常的结果，尤其是危急值，及时与临床沟通，准确发出患者报告，之后又做到事件全过程分析，形成一个闭环思路，对我们检验人员的工作经验也能得到大大的提升。

参考文献

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