孩子咳嗽个把月了还没好？警惕这两种病

儿科医生欧茜

2024-10-21 16:00发布于广东

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当爹妈的，最听不得孩子咳嗽。如果孩子久咳不止，更是揪心不已。

“不是说感冒咳嗽一般就两周吗？现在都咳一个月了，怎么一点儿好转的迹象也没有呢？难道……不是感冒？”

像这种情况，我们一般建议忧心的家长别胡思乱想，及时带孩子去医院，经医生问诊查体确认具体的病因，有两种情况是要高度警惕的。

今天就请知贝在线咨询呼吸内科胡小平医生来给我们好好分析分析。

情况一：过敏性咳嗽

所谓过敏性咳嗽，或者变应性咳嗽，英文名 Atopic Cough，是日本人的发明。日本学者 Fujimura 等于 1992 年首次提出“变应性咳嗽(atopic cough，AC)”的概念，并且发现 AC 占呼吸专科就诊的慢性干咳患者的 58.3％。

然后这个概念又被我国学者接受，并且写在《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》和《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》两篇指南当中。

但是，除了日本和中国以外，过敏性咳嗽的诊断，并没有得到广泛的认同。

在 uptodate《儿童慢性咳嗽的诊疗方法》一文中指出：“咳嗽的原因很多，大多起自肺部，但也存在非肺部病因，一些病因已被证实，另一些则尚存争议。”在其慢性咳嗽病因的列表中，也并没有 Atopic Cough 一条。

在《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》中指出，过敏性咳嗽目前尚无公认的标准，而《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》也仅仅是对过敏性咳嗽提出了临床特征和诊断线索，包括以下方面：

1、咳嗽持续 >4 周，呈刺激性干咳；

2、肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；

3、咳嗽感受器敏感性增高；

4、有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总 IgE 和(或)特异性 IgE 升高；

5、除外其他原因引起的慢性咳嗽。

治疗上，在《咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)》和《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》两份指南中均指出，用口服抗组胺药物（如西替利嗪）治疗，必要时吸入糖皮质激素或者短期口服糖皮质激素 3~5 天。

隐藏在过敏性咳嗽

马甲下的另一种病

看起来，过敏性咳嗽如此简单，本文似乎可以到此为止。

然而并不是。

因为在国内，过敏性咳嗽长期存在着“张冠李戴”的情况。

在前文提到的两篇国内指南发表之前，国内很多医生都把错误的把过敏性咳嗽和咳嗽变异型哮喘混为一谈。即使在指南发表后，这种情况依然存在，甚至国内的一些过敏性咳嗽相关的文章中就直接写：“过敏性咳嗽也称为咳嗽变异性哮喘，属于哮喘特殊表现”。

所以，当一个宝宝去医院看病，遇到医生告诉家长：“您宝宝得了过敏性咳嗽”的时候，医生所说的过敏性咳嗽，其实很有可能是指咳嗽变异性哮喘。

然后，再看看医生开的药：孟鲁司特钠、辅舒酮、万托林……额，确实就是治疗咳嗽变异性哮喘的药。

当然，也可能遇到不那么负责任的医生，看到孩子干咳，查血嗜酸性粒细胞比例升高，就告诉家长，这是过敏性咳嗽。但只要详细比对前面过敏性咳嗽的诊断建议和下面我将要说的咳嗽变异性哮喘的诊断标准，就知道这种医生要么是不负责任，要么是自己都没有搞清楚，啥是过敏性咳嗽。

那么接下来，我说的内容就是咳嗽变异性哮喘。

情况二：咳嗽变异性哮喘

咳嗽变异性哮喘，英文名 cough-variant asthma，简写为 CVA，主要的表现就是慢性咳嗽。在 ≤14 周岁的儿童当中，慢性咳嗽指的是每日咳嗽且持续至少 4 周，这是中华医学会儿科学分会、美国胸科医师学会等多个协会的共识。

但仅仅只有慢性咳嗽，还不能诊断为咳嗽变异性哮喘。通常来说，咳嗽变异性哮喘往往表现为阵发性或者持续性干咳，假如痰液很多，我们往往会考虑其它诊断，比如迁延性细菌性支气管炎。

另外，如果运动、冷空气、睡眠或过敏原等诱发的慢性阵发性干咳，也是 CVA 的表现，但运动常可加重任何类型的咳嗽，即使患儿没有哮喘，哮喘控制不佳的儿童可能出现夜间咳嗽，但只有夜间咳嗽时大多并不是哮喘，因此，这些症状是非特异性的。

CVA 较为特异性的表现是有反复的喘息发作，有湿疹或特应性疾病家族史也支持可能为哮喘。如果有这些表现，并且通过肺功能检查显示气流受限，并且支气管扩张剂治疗后逆转，则初步诊断为咳嗽变异性哮喘，然后使用β受体激动剂进行治疗，效果良好则更支持咳嗽变异性哮喘的诊断，然后建议进行长期的规范化治疗。

肺功能检查在 6 岁以上儿童的哮喘以及 CVA 的诊断中，有重要的临床意义，但是 6 岁以内儿童可能无法配合完成普通肺功能检查，只能在充分镇静后，做潮气呼吸肺功能，其意义相对有限。

因此，对于 CVA 的诊断，笔者有以下建议：

1、咳嗽持续时间＞4 周，有反复喘息的病史，并且通过肺功能检查显示气流受限，并且支气管扩张剂治疗后逆转，使用β受体激动剂进行治疗，咳嗽能够缓解，那么可以考虑诊断 CVA ，建议按照哮喘进行长期规范化治疗；

2、如果没有反复喘息的病史，但咳嗽持续时间＞8 周，除外其它疾病，使用 β 受体激动剂进行治疗，咳嗽能够缓解，那么可以考虑诊断 CVA，建议按照哮喘进行长期规范化治疗。如果无法进行肺功能检查，也建议按本点建议开展治疗。

怎么治疗咳嗽变异性哮喘？

在通过临床表现，初步考虑 CVA 的诊断后，可以先进行诊断性治疗。

《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》推荐的办法是“予以口服 β2 受体激动剂(如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗 1～2 周，也有使用透皮吸收型 β2 受体激动剂(妥洛特罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。”

但笔者并不建议使用口服或者透皮吸收的 β 受体激动剂，原因是这些药物和吸入的 β 受体激动剂相比，效果要差一些，不良反应更大一些。所以可以选择用储雾罐吸入沙丁胺醇气雾剂（如万托林），也可以选择雾化吸入沙丁胺醇或者特布他林，效果良好有助于 CVA 的诊断。

一旦明确诊断咳嗽变异性哮喘，应该按照哮喘的标准治疗方案，进行规范化治疗。《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》推荐的办法是“选择吸入糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少 8 周”。

具体而言，可以选择以下方案之一，或者两个方案联合应用：

1、每日通过储雾罐吸入丙酸氟替卡松（辅舒酮）或者每日用雾化器雾化吸入布地奈德，具体剂量需由医生根据孩子的情况安排。

2、每日口服孟鲁司特钠，具体剂量需由医生根据孩子的情况安排。

在使用以上方案治疗的同时，如果发生喘息、胸闷、夜间咳醒或者剧烈干咳，可以根据需要用储雾罐吸入沙丁胺醇气雾剂，也可以选择使用沙丁胺醇或者特布他林雾化吸入。

在启动以上方案进行药物治疗一段时间后需进行一次评估，以确定治疗的效果。如果控制良好，那么可以维持治疗，或者尝试降级（比如从吸入糖皮质激素联合口服白三烯受体拮抗剂，降级为只吸入糖皮质激素），继续治疗满 8 周后再次评估，如果控制良好，可以尝试停药，或者继续治疗一段时间。

需要记住，所有的评估和治疗方案，都是个体化的，需要家长和医生密切配合、讨论，然后再给出下一步的治疗和评估方案。

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