学术快递 | 2024 EAPS前沿速递，聚焦新生儿医学进展

对于生存极限超早产儿的救治伦理问题，来自不同国家的新生儿医生们进行了热烈的讨论。瑞典的 Marco  Bartoni 教授介绍道，目前瑞典所施行的针对24周及以下超早产儿的管理策略如图1所示，根据瑞典国家质量登记数据2018-2022年间瑞典胎龄22周早产儿存活率为45%，23周为66%，24周则为71%。同时，也有研究统计瑞典2007-2018年间出生胎龄22-23周早产儿有75%的在2-13岁时诊断有至少一项神经发育障碍。来自澳大利亚的Boland医生对22-24周超早产儿管理指南实施前后的数据进行了比较，结果显示宫内转运及存活率在指南实施后均得到了提升。荷兰的Irwin Reiss教授则指出荷兰目前仅对24周以上的早产儿进行积极救治，他同时提出是否救治应更多地考虑个体因素而非仅是胎龄，需考量超早产对于患儿本人及家庭的长期影响，医生与父母共同讨论后做出决定。Charles Roehr教授总结道当前所使用的针对超早产儿治疗建议的循证学依据中，＜25周早产儿在病例中占比很少，未来研究应将这一群体作为单独的队列进行分析。Charles Roehr教授的调研结果显示，对于＜25周的超早产儿，新生儿科医生目前最关心的话题包括：如何改善长期预后，如何改进产房和生后早期管理以及如何预防脑损伤等。

图1  瑞典针对24周及以下超早产儿的管理推荐

产前糖皮质激素治疗被广泛用于有早产风险的孕妇，促进胎肺成熟的同时也可能对新生儿造成风险。法国的Thoma Schmits医生进行了一项随机非劣效性试验，将产前治疗使用的倍他米松剂量减少50%（妊娠＜32周）。结果显示剂量减半组早产儿重度 RDS 发生增多，但其他常见早产相关并发症在两组之间并无差异。两组之间无严重新生儿并发症存活率以及累计并发症发生率也无显著差异。对于究竟可否降低产前激素给药剂量，仍需进一步随访研究数据。

瑞典的Agnes Linner教授所进行的研究中，28⁺⁰-32⁺⁶周的早产儿生后立即与父亲或母亲进行skin to skin（中位开始时间：生后25分钟，中位持续时间：5小时），发现这一过程可以促进呼吸循环的稳定以及更好的体温控制，同时有助于提升母亲与婴儿之间的情感互动。

1. 瑞典的Richard Sindelar教授首先介绍了22-25⁺⁶周超早产儿在不同通气策略下（早期拔管与延迟拔管）的治疗结果。他指出，延迟拔管会延长机械通气时间，可能导致严重支气管肺发育不良（BPD）的发生增多，但两组间死亡和并发症发生率并没有差异。因此，Sindelar教授认为，即使是超早产儿也应该鼓励尽早拔管。此外，教授还介绍了他所在中心对胎龄＜24周的超早产儿在拔管后采用无创通气-神经调节辅助通气（NIV-NAVA）作为CPAP失败后的呼吸支持模式的管理策略。既往研究数据表明，使用NIV-NAVA可以减少进展型BPD患儿拔管失败的发生。

2. 英国的Hannah J Farley医生使用2016-2021年英国国家新生儿研究数据库（NNRD）中胎龄30周以下早产儿数据，发现随时间推移，在产房内使用CPAP作为最高级别呼吸支持模式的患儿比例逐渐增多。相较于需机械通气支持的患儿，病程中仅需使用CPAP的患儿BPD和死亡的发生率更低。

3. 重庆医科大学附属儿童医院新生儿科的史源教授所带领的由来自全国多位新生儿专家组成的MUNICH（Medical sUrvey of NIcu in CHina）团队在本次会议中展示了我国394家医院新生儿科的调研数据（图2）。在所有调研医院中，产房内TPR可及性为77.8%，RDS患儿初始无创通气的比例约为80%，高频振荡通气更多地被作为常频机械通气失败的挽救性治疗。产房内TPR应更多被普及，也应推动高频振荡通气作为首选有创通气模式。

图2. RDS早产儿的呼吸管理：一项全国调研（MUNICH调研）

4. 意大利的Anna Lavizzari教授提出，使用吸入氧浓度（FiO₂）作为表面活性物质（PS）给药的预测指标虽然简单直接，但并不能完全反映肺泡塌陷的程度。为实现个体化治疗，包括肺超声在内的无创监测手段或许能够更早、更准确地预测PS给药的需求。除肺超声外，与呼吸力学及胃抽吸物光谱分析相关的PS预测给药研究也在进行中。Lavizzari教授介绍了使用强迫振荡技术（FOT，或称呼吸振荡法）评估生后2小时内经鼻CPAP 5cmH₂O（10 Hz）支持下呼吸系统阻抗的电抗（Xrs），并确定了Xrs的界值为-23.3cmH₂O_s/L。基于这一界值进行的多中心随机对照研究（REMEDIES研究）也正在开展中，该研究纳入胎龄27-33周的早产儿，干预组在Xrs≤-23.3cmH₂O_s/L或FiO₂≥0.30时予以PS治疗，对照组则在FiO₂≥0.30时给予PS治疗。

针对肺功能这一话题，Lavizzari教授指出对NICU患儿进行纵向肺功能监测可加深对其呼吸病理生理的了解。潮气流速容量曲线（tidal breath flow-volume loop，TBFVL）、电阻断层成像（Electrical Impedance Tomography，EIT）、膈肌肌电图等均存在着一定的技术、生理学和临床局限性。呼吸振荡测量技术则可应用于生后早期不同疾病不同呼吸支持模式的极早产儿，还可识别BPD的早期征象。L. Bonadies教授指出所有早产儿不论有无BPD其发生呼吸功能受损（早产相关肺部疾病）的风险更高，这种影响可能会贯穿一生。疾病的发生类似于慢性阻塞性肺病，对疾病机制和治疗方式的探讨仍在进行中。对于出生为早产儿的患者，应当注重预防感染、加强锻炼并且减少吸烟等风险因素，维护其呼吸健康。

针对BPD患儿的营养问题，西班牙的M. Saenz de Pipaon教授提到，既往研究发现诊断为BPD的早产儿生后两周内能量和总脂质摄入相对更少。应当鼓励强化母乳喂养来有效降低BPD风险。此外，由于BPD早产儿静息能量消耗更高， 其每天能量摄入应达到120-150kcal/kg。加拿大的I. Marc教授进行的一项荟萃分析中探讨了胎龄＜29周早产儿应用高剂量DHA（≥40mg/kg/d）对重度BPD发生风险的影响，结果显示高剂量DHA并不能减少重度BPD的发生。

来自英国的Nim Subhedar博士讲到，当前新生儿肺动脉高压治疗（PH）相关研究缺乏诊断标准，多为回顾性、单中心研究或病例报道。针对新生儿PH的治疗手段缺乏循证学依据且多为超说明书用药，近20年来并无新的治疗药物被批准用于新生儿PH。Subhedar博士随后介绍了其正在筹备的一项国际多中心注册平台RePHyNe，这一平台计划收集新生儿肺高压患者的多项指标，帮助研究者学习并提升对新生儿PH的理解，助力未来诊疗策略的改进。

对于新生儿晚发败血症目前并没有最佳抗生素治疗疗程。荷兰的Gerdien Tramper医生在研究中使用降钙素原（PCT）指导抗生素治疗，每两天监测一次PCT，当PCT≤0.5ng/ml时则推荐停止抗生素治疗。与常规治疗相比，使用PCT指导组患儿抗生素暴露时间更短，而两组之间随机化后28天死亡率以及完成初始抗生素治疗后72小时内原发性感染复发比例并无显著差异。此外，Tramper医生也提出抗生素过度使用的问题，既往研究发现对疑似或证实的早发败血症，在抗生素静脉用药48小时后，给药方式从静脉改为口服治疗是有效的。新生儿口服阿莫西林建议剂量为50-60 mg/kg/d，对于阿莫西林/克拉维酸制剂，则应使用至少4:1的浓度。

本次EAPS会议已圆满落幕。会议当中，全球新生儿学领域的专家们共同分享了他们在新生儿呼吸、循环、感染、营养以及救治伦理等多个关键领域的最新成果和见解。这些深入的讨论和交流无疑为新生儿医学的发展注入了新的活力。我们衷心希望，通过本次的会议报道，能够激发各位新生儿医生的新思路和新见解，并期待在未来的国际学术舞台上见证更多的中国身影。