文 | 菠萝
常见误区
前几天有人跑来问我：“菠萝，我妈查出肿瘤，为什么医生一直拖着不手术啊？”
这个问题很典型。我发现很多肿瘤患者和家属有一个误区，就是肿瘤一旦发现，肯定是越快切掉越好。
很多人看到诊断书，也不管在哪儿、不管分期、不管分型，就想让医生赶快拿掉。
更有甚者，早上刚拿到CT报告，发现肺部有个阴影，都还没搞清楚到底是肿瘤还是炎症，就催着医生赶快办住院，下午就做手术切掉。如果医生说别急，还需要再做一些检查，那这人就非常焦虑，晚上都睡不着觉。
我非常理解大家的心情。知道自己身体里面长了个东西，当然想要早点弄掉，少长一天是一天。这是很正常的想法。
但这是不对的。
大家要知道，成人肿瘤的恶化一般是以年为单位的，多等几天不可能改变一个肿瘤的性质。说白了，在诊断之前，这个肿瘤大概率已经在体内长了好几年，甚至十几年了，只是大家不知道而已。
说得直白一点，如果今天切了就能治愈，晚几天切了也能治愈；反过来，如果今天切了只能活一年，晚几天切还是活一年。
之所以让大家不要着急切，是因为肿瘤的第一次治疗方案太关键了，很大程度上决定了最终的效果。如果方案不对导致复发，治疗起来就困难了许多。所以一定要慎之又慎。
切，只是手段，不是目的。
我们肿瘤治疗的真正目的，并不是切掉肿瘤，而是让病人活得久，活得好，最好临床治愈。
为了达到这个目的，我们应该利用医生手里所有潜在的武器，不管是手术，放疗，化疗，靶向药，还是免疫药，通过科学地安排治疗顺序，争取达到最佳的治疗效果。
尽快做手术并不总是最好的选择。就像炒菜一样，要想达到最好的味道，调料的选择和放的顺序都非常重要，并不一定总是要先倒酱油。
肿瘤的治疗变得越来越复杂，任何一个医生的知识都可能有局限，外科医生更熟悉手术，内科医生更熟悉药物。在理想的情况下，应该是来自外科，内科，放疗科，甚至营养科的专家坐在一起，共同为一个患者制定最佳的治疗方案。
这就是近年来越来越强调的“多学科会诊”。
图片来自网络
每个人的肿瘤都有自己的特点，本质上是独一无二的，所以就算隔壁老王的肺癌做完手术就治愈了，也不代表其他人的肺癌也会有这么好的效果。
查出肿瘤的时候，大家一慌就经常忘了真正的治疗目的，而是抱着幻想，希望赶快切完就可以回家了。
这些年，我已经给好几位患者提供咨询，缓解了他们的心理压力。他们多考虑了几天，咨询了相关专家，避免了错误地过早手术，而是选择了更科学的方法，现在也都挺好的。
新辅助治疗
有很多情况，医生都不会推荐直接做手术。
一方面，如果是很晚期的肿瘤，癌细胞已经广泛转移，很多时候做手术意义很有限，因为即使切掉最大的肿瘤，其它转移病灶又会很快长起来。手术并不能延长生命，还可能降低生活质量，得不偿失。
另一方面，即使是早期，但有时肿瘤个头太大，或者长的位置很刁钻，那也很难直接做手术。还有的肿瘤，早期就可能已经转移，这时即使做个完美的手术，未来依然有复发风险。
怎么办呢？
有些情况下，可以考虑先用药物或者放疗，再考虑手术。这种手术前用的治疗，专业上被称为“新辅助治疗”。根据不同的情况，选择的药物可能是化疗药，可能是靶向药，也可能是免疫药物，还可能是多药联合。
可能用到新辅助治疗的癌症类型很多，包括乳腺癌、卵巢癌、肠癌、食管癌、头颈癌、肺癌、前列腺癌，等等。随着新型靶向药和免疫药的出现，新辅助治疗的应用已经越来越广。
在手术之前使用药物，有可能让肿瘤显著缩小，降低风险分期，甚至有可能让肿瘤完全消失。有些本来无法手术的患者，这时候就可以接受手术了。
更重要的是，这样的治疗顺序，有可能提升整体治疗效果，尤其是延长患者的总生存期。
有的肿瘤很容易转移，即使表面看起来是早期，但其实有少量癌细胞已经跑到别的地方去了，只不过肉眼看不到。这种时候，即使做个完美的手术，未来依然有可能复发。
就像打仗的时候，我们用导弹把敌人司令部整个端了，看起来很成功，但如果早就有几个关键人物跑掉了，那么他们潜伏一段时候后，就有可能卷土重来。想当年赤壁之战，曹操部队主力被歼灭，但老大却从华容道跑了。后面的故事大家都知道了。
新辅助治疗，就像先全部清扫一遍，先把不管在哪儿的敌人都尽量干掉，包括外面的散兵游勇，然后再来端司令部。
我有个好朋友得了卵巢癌，看起来挺危险，当地外科医生建议马上手术，没给任何其它方案。我推荐她到大型三甲医院检查后，医生建议按照指南先做新辅助化疗。很幸运，她刚化疗了几次，肿瘤就大幅缩小，肿瘤标记物下降了90%以上！
通过这样的治疗顺序，不仅整体治疗效果会更好，后续手术的创伤也会更小。
研究发现，对于很多不同肿瘤类型，如果使用新辅助治疗后，肿瘤能完全消失（专业术语叫“病理完全响应”），那患者未来的生存期就非常乐观。“病理完全响应率”越高，新辅助治疗的效果就越好。
从一定程度来说，新辅助治疗就像是趁身体好的时候先试药。如果效果好，那再配合手术，最后结果应该不错。如果用药效果不好，那手术后也可以换别的药，或者使用更激进的治疗。
不断探索
新辅助治疗应不应该用，主要看临床数据，尤其是对照数据。
就拿乳腺癌举例。
乳腺癌是新辅助治疗使用最广的癌种之一，尤其是复发风险比较高的一部分早中期患者。合理使用新辅助治疗后，患者不仅整体生存期可能更高，保乳率也更高，对生活质量很重要。
不同的乳腺癌用的新辅助治疗是不同的，化疗、内分泌药物、靶向药物、免疫药物、放疗都有可能。
激素受体阳性患者核心是内分泌治疗；HER2阳性乳腺癌关键是HER2靶向药；而三阴乳腺癌的新辅助治疗则主要是化疗和免疫药物。
科学无止境，研究者们一直在寻找更好的新辅助药物，实现更高的“病理完全响应率”。现在，新辅助治疗已经进入了组合疗法的阶段。
比如，对于一部分高危的HER2阳性乳腺癌，新辅助包括了化疗和两个靶向药：曲妥珠单抗和帕妥珠单抗，所谓的HER2双靶化疗联合，整体效果更好。
而对于一部分特殊亚型的三阴乳腺癌，在化疗基础上加上PD-1/PD-L1类免疫药，形成化疗+免疫的组合，整体效果更好。比如，在大型的III期临床研究中，化疗+帕博利珠单抗，化疗+阿替利珠单抗，都取得了积极的结果。
不只是乳腺癌，在肺癌、卵巢癌、胃癌、肠癌等多种类型中，各种化疗+免疫药或者化疗+靶向药的新辅助治疗研究正在进行，或者已经看到了不错的效果。
总而言之，诊断肿瘤，千万不要着急“一切了之”。应该先用什么治疗，是需要个性化考虑的，不同情况选择会不一样。记住，我们的目标不是更快切掉肿瘤，而是更好恢复健康。
希望大家都能实现最好的治疗效果，致敬生命！
*本文旨在科普癌症治疗背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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